发电企业安全生产事故典型案例汇编

某曾多次查看放粉情况并在人孔门旁边进行人工疏通，3时53分44秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身着火，4时左右，集控运行人员王琪在巡检时发现#4炉B磨煤机B1侧分离器人口门处着火，同时发现辅机班李某已烧伤倒地，立即汇报值长柴某，值长柴某立即联系运行分场值班人员薛某、公司值班人员张某和公司领导，立即联系120救治。120急救人员将伤者李某送到市人民医院外科急诊进行紧急救治，5时20分，抢救无效死亡。 【案例评析】

（一）直接原因

在检修人员掏除、清理煤粉分离器积煤、积粉时，大量积煤、积粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉产生了飞扬并在空气中弥漫，煤粉浓度达到了爆炸极限，当遇到随着涌出的煤和煤粉流带出、仍在自燃的煤粉块时，引发爆燃。爆燃形成的火球瞬间充斥很大空间，当时李某正处在火球范围中，全身衣物被引燃并快速燃烧，李某吸入高温烟气，呼吸功能丧失，因窒息导致死亡。

（二）间接原因

1形成气粉混合物的原因：

1）#4炉B磨煤机、分离器蒸汽充惰效果不良，造成B1侧分离器内存在着干燥的积煤、积粉； 2）检修人员在掏除堵煤的过程中，已多次有煤粉冒出且飞扬十分严重，没有引起警觉并立即终止工作，也没有采取洒水、喷水、灌水等防止煤粉飞扬的措施，当积煤、积粉突然坍塌、快速涌出时，煤粉与空气强烈对冲并迅速飞扬，形成气粉混合物。

2形成爆燃点火能源的原因：

1）该电厂#4锅炉燃用的是烟煤，属于易自燃煤种；

2）#4炉B磨煤机因B1侧绞笼堵煤停运后，甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能防止自燃的发生；

3）投入充惰约1小时后，丙值当班运行人员未认真、仔细、科学地判定充惰灭火效果便停止了充惰，并通知检修人员“清理B1侧绞笼上部积煤”，而此时自燃部位仍未完全熄灭，为本次煤尘爆燃提供了点火能源。

3检修人员身处爆燃范围内的原因：

检修人员安全意识不强或安全知识技能不足，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，没能采取可靠、有效的避险措施，如远离工作现场或穿着专用防火服。

（三）检修人员安全意识不强，安全风险分析工作不到位，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，盲目作业。

1.检修人员在知道B1侧分离器发生过自燃的情况下，工作开始前没有联系运行人员办理工作许可手续，也没有与运行人员或相关技术人员核实分离器内的火是否确已灭，便独自一人开始了积煤、积粉的掏除工作；

2.清理积煤工作开始前，检修人员没有采取任何防止煤粉飞扬、阻止爆燃条件形成的安全技术措施，也没有采取人身安全防护措施（如穿专用防火服等），盲目进行掏除积煤、积粉作业，违反了《电业安全工作规程》有关“清理或掏除煤粉前，须注意防止自燃的煤粉伤人”和《二十五项反措》有关“降低煤粉浓度；大量放粉或清理煤粉时，应杜绝明火，防止煤尘爆炸”的规定。

（四）运行人员责任心不强，执行运行规程不严格，通知检修人员清理积煤前设备状态确认工作不认真，对异常设备监视工作不到位。

1.绞笼堵煤后甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能有效避免本次自燃的发生； 2.甲值当班运行人员设备巡检质量存在问题，没能及时发现自燃情况；

3.丙值当班运行人员对充惰灭火效果确认工作不认真，仅从分离器表面原来烧红的部位没有再发红就认为分离器内部的火已灭，没有再认真查看分离器出口温度变化趋势和具体温度数值，也没有等温度稳定下来，即草率、仓促电话通知检修人员清理积煤；

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一、人伤害事故

4.丙值当班运行人员对异常设备监视工作不到位，在“通知检修人员清理积煤”的电话打出之后，没有再继续监视分离器出口温度变化趋势，也没有及时发现B1侧分离器出口温度因分离器人孔门被打开、有人掏除积煤积粉而引起的两次异常突升现象，更没有根据这些异常现象而进行相应的分析和检查。

（五）运行规程不完善，充惰、停惰规定不明确，灭火措施规定不明确，为运行人员正确执行带来了难度。

1.该电厂《300MW机组集控运行规程》中没有明确指明判定充惰效果的手段和标准，没有说明允许清理自燃过的积煤、积粉应具备的安全条件，没有说明充惰后降至“自然温度”的具体数值，运行人员难以统一掌握；

2.运行规程对灭火手段如何选择规定不明确，运行规程把蒸汽充惰作为首要灭火手段，消防水仅作为备用灭火手段，当蒸汽灭火手段临时不能投用时，没有明确规定必须立即投用消防水灭火，加上运行人员担心用消防水灭火后存水过多，再启磨时麻烦，容易使运行人员过多地依赖蒸汽灭火手段。

（六）“两票”制度执行不严格、不规范，监督管理不到位，运行值班日志记录不规范。 1.检修人员违章作业，没有办理书面工作票、没有要求采取可靠的安全隔离措施、也没有联系运行人员办理工作许可手续，即自行打开了设备的人孔门；

2.运行人员没有提醒、监督检修人员办理工作许可手续，也没有将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始时间、工作结束时间以及处理情况记入运行值班日志，违反了《两票管理规定》的要求；

3.相关管理部门监督管理不到位，对运行、检修人员长期违反规程制度、违反《两票管理规定》和运行记录不规范等问题没有及时给予纠正，致使运行、检修人员对以上不规范行为习以为常。

（七）员工业务技能和安全技能培训工作存在欠缺。

1.检修人员学习过有关积煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但对积煤自燃、煤粉爆燃的危险性以及如何正确处理积煤、积粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技术措施、安全防护措施等，缺少必要的培训；

2.运行人员业务技能培训还存在不足之处，对判定充惰效果的手段和标准缺少必要的学习和培训。

【案例警示】

1．认真落实《二十五项反措》和《电力安全工作规程》中有关防止煤粉、煤尘爆炸和防止伤人的规定，强化制度执行和监督管理，积极采取有效措施，遏制类似事故再次发生。

2．加强制粉系统启动前的充惰保护、停运后的抽粉和充惰保护以及异常积煤、积粉后的充惰保护等工作，防止积煤、积粉发生自燃、爆燃。

3．加强制粉系统设备维护和整治，消除积煤、积粉、漏粉等安全隐患。 4．加强消防设施和制粉系统灭火装置管理，确保可靠备用。当发现或怀疑制粉系统已经自燃、着火时，应使用消防水或惰性气体进行可靠灭火。

5．加强积煤、积粉、煤尘清理工作管理，严格落实风险分析制度，制定详细、可靠的安全技术防范措施，并确保相关措施严格执行到位。

（1）把防止自燃作为防止爆燃事故发生的重要前提；严格控制煤尘浓度，把防止形成“爆炸浓度”的“气粉混合物”作为防止爆燃事故发生的重要内容，阻止煤粉、煤尘爆炸条件的形成。

（2）严格限制在制粉系统设备上、煤尘较多的环境中进行动火作业，防止局部空间煤尘混合浓度超标遇火源发生爆炸。

（3）在清理积煤、积粉等高危作业前，应使用灌水浸透等可靠的安全技术措施，确保煤粉温度不高、煤粉不飞扬，彻底消除火种存在，彻底消除爆燃危险。

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发电企业安全生产事故典型案例汇编

（4）严禁在未对积煤、积粉是否自燃等内部情况进行科学、可靠判断的情况下和不采取安全技术措施、人身安全防护措施的情况下，盲目、冒险放粉，尽量避免放干粉。

（5）配备必要的专用防火服等人身安全防护用品，并监督有关人员正确使用。

6．严格执行“两票”制度，尤其要加强夜间消缺、维护等检修工作的“两票”制度执行，严防该办票而不办票现象的发生；对于制度允许的可以不办理书面工作票的紧急抢修工作，必须同样严格按照工作票的流程执行，并将所采取安全措施等事项在运行日志中详细记录；加强消缺、维护力量组织，严禁单人无监护作业。

7．加大对易燃易爆粉尘、物品防火防爆工作的宣传和研究力度,提高员工防火防爆安全意识。强化员工安全技能培训，提高员工防火防爆知识水平，提高员工安全防护能力。

8．完善运行、检修、安全等规程制度，完善相关安全技术措施和作业指导书，为员工安全作业提供书面技术依据。加强安全生产工作过程监督和指导，监督检查规程制度的执行情况，严格查处各种违章行为，防止事故发生。

9．对于新建、改建、扩建工程制粉系统的设计、安装，必须严格执行《火力发电厂和变电所设计防火规范》(GB50229-2006)的相关要求，使用惰性气体作为制粉系统的充惰和灭火介质。老机组应参照新《规范》要求研究进行改造的必要性。

10．探讨、研究在制粉系统加装CO检测装置或配备移动式CO检测装置的必要性和可行性，以便科学、准确地判定制粉系统内部的自燃情况。

11．探讨、研究在制粉系统采用绞笼停转、分离器堵塞、分离器出口温度异常变化等信号来联跳给煤机的技术手段的必要性和可行性，做到在第一时间自动停掉给煤机，最大限度地降低积煤、积粉严重程度，保证积粉仍然可以被抽走，减少自燃、防止爆燃情况的发生。

发电机氢气爆炸人身伤亡事故

【案例简述】

某电厂是中国首个六十万千瓦以上机组EPC总承包模式建设项目，于2008年竣工。

2009年12月30日下午16时50分，该电厂二期工程４号发电机在6.9米平台处停机检修发电机定子接地故障过程中，发电机膛内发生了残余冷却气体（氢气）爆炸，造成正在检修设备的５人受伤。经抢救无效，包括副总经理兼总工程师高某在内的４名工作人员死亡，1人受重伤住院治疗。初步估计是有残留的氢气引发的爆炸。 【案例评析】

由于发电机停运后，未彻底进行氢气置换，造成发电机内部残留氢气，最后发电机内部残留氢气的引发了爆炸。 【案例警示】

1.发电机停机后必须要进行彻底的氢气置换，确保发电机内部不在残留氢气；建立氢气置换台账，对氢气置换情况进行详细记录。

2.发电机检修时，拆开发电机端盖时，应及时测量发电机内部氢气含量。

3.发电机内部进行的检修工作时，检修工作票中应明确发电机内部氢气含量，并定期要测量氢气含量数据。

密闭容器内违章动火作业造成人身伤亡事故

【案例简述】

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一、人伤害事故

某电厂4号机组为330MW 燃煤机组，投产日期为2003年12月31日。2010年3月9日，某塑料厂经议标与电厂签订了《电厂4号炉A/E原煤仓衬板更换工程合同书》，并签署了《安全文明生产管理协议》。

3月8日下午，施工队队长李某带领本厂劳务工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、马某、尚己、吕某8名人员进入作业现场开始作业，前期施工比较顺利。

2010年3月16日上午，尚甲给所有人员安排完工作，指定人员将煤仓底部聚乙烯板切割碎屑清理后，继续进行更换衬板工作。11时左右李某连接电焊机电源,准备下一步焊接原煤仓沉头螺钉，焊工马某调试电焊机后，由施工队队长李某看管现场的工具及器材，尚甲带其他人员约11时30分出厂吃饭，12时30分施工人员饭后返回现场，由尚甲组织继续作业，李某去吃饭。原煤仓直筒部分高8米,直径8米；双曲线部分高8米,底部直径92公分。衬板为20毫米厚的超高分子量聚乙烯板。当时, 尚甲、尚乙、尚丙、马某等4人负责在仓内作业，尚丁、吕某2人在仓体外架板上紧固螺栓，尚己和尚戊2人负责备料和运料工作。13时30分左右，煤仓外施工人员听到仓内有人喊“着火了”，仓外施工人员尚丁看到煤仓底部入孔处有大量烟火，随即煤仓外的尚丁、尚己等4人开始自救。由于使用消防器材不熟练，加之仓内架杆、架板是竹木结构，火势越来越大，约13时55分,自救失败,随即吕俊伟向值班经警报告着火了，值班经警李经兴立即报了本厂火警。13时58分，电厂立即组织本单位消防等人员进行救援，现场火势较大，救援条件受限，经多方努力，16时左右将煤仓内火扑灭，为了便于救人，救援人员对原煤仓底部入口边缘进行切割，使入口扩大，19时许，将煤仓内施工的尚甲、尚乙、尚丙、马某4人救出，均已死亡。 【案例评析】

造成这起事故的主要原因是原煤仓内施工人员，采用手工电弧焊焊接衬板沉头螺钉时，施工现场安全监护不到位，没有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤仓下部闸板上，引燃了落积在闸板上的超高分子量聚乙烯碎屑，继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。

（一）直接原因 1．煤仓内施工人员焊接作业时,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 继而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧。

2．架板上聚乙烯碎屑清理不及时，焊接作业时未采取相应安全防范措施。 3．施工现场安全监护不到位，火情初发时未能及时发现并扑救。 （二）间接原因 1．某塑料厂安全生产责任制落实不到位,安全管理制度不健全,未对从业人员进行岗前安全教育培训。

2．某塑料厂施工作业现场安全管理有漏洞，有关管理人员和施工人员安全管理资格证和上岗操作证不全，安全管理及特种作业人员有无证上岗现象。

3．该电厂对外包工程监督检查不到位，在技术交底时未按动火票管理制度的规定进行要求，造成管理上的疏漏。 【案例警示】

1．深刻吸取本次事故教训，认真查找安全管理上存在的薄弱环节和突出问题，制订切实可行的措施，并逐项加以彻底整改。

2．加强对外包工程的安全技术管理，对承包单位及安全管理人员的资质、从业人员的安全教育培训、技术交底、技术方案变更、施工过程控制做到全方位管理。

3．必须严格执行动火工作票制度，在防火重点部位或场所以及禁止明火区动火作业必须按《动火作业安全管理规定》及《电力安全工作规程》的规定办理动火工作票。

4．强化外包工程施工过程中的安全监管，设监护人进行全过程跟踪监督管理并严格履行工作许可制度。经常检查施工作业现场，发现违章，立即制止，直至停止其工作。

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