企业情况 名称 注册地址 原安全生产许可证编号 名称 注册地址 原安全生产许可证编号 项目内容 企业或 煤矿申请延期自我评估意见 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 煤 矿 意 见 年 月 日 主要负责人（签字） 单位盖章 主要负责人姓名 邮政编码 结论 主要负责人姓名 邮政编码 煤矿情况 企 业 意 见 年 月 日 主要负责人（签字） 单位盖章

安全生产许可证正本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 隶属关系 经济类型 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产许可副本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 经济类型 隶属关系 设计生产能力 万吨/年 产品名称 核定生产能力 万吨/年 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 许可范围

煤矿建设项目（新建、改扩建）、安证间接延期申请办理安全生产许可证应提交资料 1、《煤矿企业安全生产许可证申请书》【用钢笔、签字笔或电脑打印《申请表》，在贵州省安全生产

信息网站(www.gzaj.gov.cn)首页在“表格下载栏”中下载即可】；

2、有效期内《中华人民共和国采矿许可证》【正、副本复印件）、工商营业执照复印件正、副本，

并加盖煤矿印章】；

3、各种安全生产责任制文本 【主要负责人（法人代表、合伙执行人、主要矿长）、安全生产管理人员、技术负责人总工程师等、各部门、各要害工种等复印件，其加盖煤矿印章】；

4、安全生产规章制度和操作规程目录清单【按照国家煤监局煤安监办字［2004］42号文《煤矿

企业安全生产管理制度规定》国家安监总局《关于加强国有重点煤矿安全基础管理的指导意见》[安监总煤矿[2006]116号]、《关于加强小煤矿安全基础管理的指导意见（安监总煤调[2007]95号）》要求编制，对安全生产规章制度要提供具体内容文本；对操作规程可提交目录清单，并加盖煤矿印章】；

5、设置安全管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件【按照国家对煤矿规定，必须设置安

全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员批文原件或复印件加盖煤矿印章，本项所指安全资格证书一律A4纸张，按照证书1:1比例复印，不得缩小或扩放，必须清晰可见】；

6、矿长、安全生产管理人员考核合格的证明材料【营业执照登记法人或合伙执行人、主要矿长必

须提交《煤矿主要负责人安全资格证书》；安全生产管理人员（安全、生产、机电矿长、总工程师各1人）须提交核发《煤矿管理人员安全资格证书》，省外的须提供原件核对，并提交相应聘任的双方签字聘任书复印件，并在复印件上加盖煤矿印章。本项所指安全资格证书一律A4纸张，按照证书1:1比例复印，不得缩小或扩放，必须清晰可见】；

7、特种作业人员操作资格证书的证明材料【同一工种至少持有4个以上《中华人民共和国特

种作业操作证正证》复印件、并提交其明细登记表并加盖煤矿印章。本项所指安全资格证书一律A4纸张，按照证书1:1比例复印，不得缩小或扩放，必须清晰可见】；

8、从业人员安全生产教育考试合格的证明材料【提交本企业按照国家对煤矿从业人员安全技

术培训规定进行培训合格成绩明细表，加盖本企业安全技术培训机构的考核合格的印章】；

9、为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料【由县级以上劳动保障部门或社会保险局出具

有效期内从业人员工伤保险收费单据证明原件、并提交从业人员投保意外伤害保险证明材料，提交复印件上加盖煤矿印章】

10、具备资质的中介机构出具的安全评价报告【甲（省外甲级须在贵州煤监局备案）、乙级煤

矿安全评价机构出具的，在有效期内安全验收评价报告原件；其中评价报告中所附图纸须加盖该评价机构印章）】；

11、矿井瓦斯等级鉴定文件【提交上年度或本年度瓦斯等级鉴定报告及省煤炭管理部门审批文件

（包括煤层自燃发火倾向性、煤尘爆炸危险性报告、煤与瓦斯突出危险性鉴定报告复印件，并加盖煤矿印章】（黔安监办〔2011〕221号）；

12、矿井灾害预防和处理计划【本年度编制新计划、矿长及相关安全管理人员签字实施复印件，

加盖印章】；

13、设立矿山救护队的文件或与专业矿山救护队签订的救护协议 【年生产规模60万吨（含

60万吨）以上的高瓦斯矿井必须设置独立矿山救护队并提供其资质证书；对60万吨（不含60万吨）以下与救护队签订本年度救护协议及要有兼职救护队。申请时与救护队签订本年度救护协议书外，还需提交①兼职救护队专职队长任命书及及其成立队伍文件;②兼职救护队队长、队员救护培（复）训合格资质证书、氧气充填工安全资格证书;③按照兼职救护队建设标准配备的技术装备清单发票或付款订购清单；④出具煤矿，以上材料复印件加盖煤矿印章】(黔安监应急[2011]215号)；

请提交以下补充材料： （1）省发改委或煤炭主管部门批准的煤矿建设项目核准批文复印件（加盖煤矿印章）； （2）省煤炭主管部门对矿井开采设计方案最新批文复印件（加盖煤矿印章）；

（3）煤矿安全监察部门最新批准安全设施设计（安全专篇）批文复印件（加盖煤矿印章）；。 （4）煤矿所在县人民政府同意办理安全许可证函件（加盖政府印章原件）；

（5）安全生产检测检验机构出具煤矿主要设施设备安全性能检测检验报告复印件（加盖印章）； （6）煤与瓦斯突出和水害严重的矿井，必须提交达到省二级《安全生产质量标准化》批文及其达到此级评分明细表（加盖煤矿印章）；

（7）市（州、地）煤矿主管部门同意联合试运转批复文件;

（8）2012年7月1日起，所有申请安许证延期换证或安全设施竣工验收煤矿，应提供煤矿《井下紧急避险系统整体设计》报所在地煤矿安监部门和驻地煤监机构备案认可书面材料，或者经过所在地（州、市）以上煤矿安全监管部门验收合格证明材料，并加盖煤矿印章（黔安监规划[2012]111号）;

（9）对规模9万吨/年停建矿井复建的，必须经《省煤矿证照及相关事宜联合审批联席会议》审查通过同意恢复建设的相关批文（复印件，加盖煤矿印章）（黔安监煤矿〔2012〕115号）

申请煤矿对提交以上资料的真实性负责，并承担相应法律责任，申办时提交A4规格资料1套；并将以上资料全部制成光碟2套，申请时一并提交（2012.5.30修订）。

贵州煤监局行政许可服务大厅咨询受理电话：6891464、承办部门电话：6891110、监督电话：6891028

网址：www.gzaj.gov.cn