附件一

急

诊

者 就 诊

×××××医院

1

登记 患 本

××医院急诊患者就诊记录

序时间 日期 姓 名 （×时 ×分） 号 性年工作单位或家别 龄 庭住址 症状体征 接诊 接诊 接诊 护士 科室 时间 诊断及 处臵情况 医生 患者 签字 去向 注：时间以24小时制书写，具体到分钟；患者去向：住院、转诊、回家、死亡、留观、手术室、监护室

2

附件二 科室：__________

门 诊

者 就 诊 登

××××××××××医院

3

记

患 本

门 诊 患 者 就 诊 登 记 本

日期 患者姓名 性年职业 别 龄 工作单位 或家庭住址 联系电话 初复诊 诊

症状体征 诊断 处臵 接诊医师 4