保险中介机构高级管理人员任职资格申请表

姓 名 ：

拟 任 职 务 ：

机 构 名 称（印章）：

申 请 日 期：

中国保险监督管理委员会

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姓 名 性 别 民族 出生年月 政 治 面 貌 国籍 照身 份 证 身份证件 名 称 件号码 片 护照号码 是否有国外居留权 学 历 学 位 技术职称 授予部门 持有保险中介从业基本资格证书名称 证书编号 办公电话 移动电话 传 真 E-MAIL 通讯地址 邮 编 现工作单位 现任职务 拟任职单位 拟任职务 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 学 习经 历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 培训 经历 34

起止年月 工作单位、部门 职 务 工作 经 历 工作业绩及奖惩情况 35

保险中介机构拟任高级管理人员应如实申报如下事项，在“是”或“否” 后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 一、不得担任保险中介机构高级管理人员的各种情形： （一）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩申序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行报期满未逾五年； 是（ ） 否（ ） 事（二）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企项 业的高级管理人员，且负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破 产清算完结之日起未逾三年； 是（ ） 否（ ） （三）担任因违法被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人，且负 有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 是（ ） 否（ ） （四）个人所负数额较大的债务到期未清偿； 是（ ） 否（ ） （五）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级 管理职务，期限未届满； 是（ ） 否（ ） （六）被保险监管机构宣布禁止进入保险业； 是（ ） 否（ ） （七）正在接受司法机关、纪检或监察部门审查； 是（ ） 否（ ） （八）作为拟任的总经理、副总经理或主要负责人在保险公司、其他 保险中介机构或存在潜在利益冲突的机构中兼职； 是（ ） 否（ ） 36