申 二、其他应向保险监管机构进行申报的各种情形： 报 （一）曾受过其他刑事处罚； 是（ ） 否（ ） 事 项（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门审查； 是（ ） 否（ ） （三）曾因从业违法违规行为被金融监管机构实施其他行政处罚; 是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作单位的纪律处分，或因个人经济问题、品行问题被原工作单位辞退、开除或解除职务； 是（ ） 否（ ） （五）曾受到自律组织的惩戒； 是（ ） 否（ ） （六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任； 是（ ） 否（ ） （七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任； 是（ ） 否（ ） （八）曾存在恶意不履行数额较大的债务等不诚信行为； 是（ ） 否（ ） （九）未妥善解决因离开原工作单位产生的各种问题； 是（ ） 否（ ） （十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形 是（ ） 否（ ） 37

备注 4 （一）关于进行任职资格审核的请示 申（二）董事会或全体合伙人的决议或其他聘任文件； 人应（三）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印件； 提交 的其（四）除董事长外的拟任高级管理人员从原单位辞职的证明 申请他材 料 作为保险中介机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间：

注：1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。

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保险代理从业人员基本资格考试报名表

编号：□□□□——□□□□□□ （ 年 次） 姓名 性别 出生年月 学历 民族 身份证件号 毕业学校 报名方式 个人 集体（注明拟属保险公司） 通讯地址 电 话 有 关 事 项 说 明 本 人 申 明 考点审核 意见 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”；4、报名编号前1-4位为机构统一代码，后5-10位为本次报名人员流水顺序号。

（一） 邮 编 被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪的除外） 有（ ），无（ ） （二） 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有（ ），无（ ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ） 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人（签名）： 年 月 日 经办人签字： 39

保险公估从业人员基本资格考试报名表

报名序号： （ 年 次） 证件号码 姓名 民族 毕业院校 性别 文化程度 出生年月 证件类型 年 月 日 照 片 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 （1） 报考科目 （2） 有 关 事 项 说 明 本 人 申 明 （一） 判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外） 有（ ），无（ ） （二） 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有（ ），无（ ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ） 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人（签名）： 年 月 日 签字（盖章） 年 月 日 考点审核 意见 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”。

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保险经纪从业人员基本资格考试报名表

报名序号： （ 年 次） 证件号码 姓名 民族 毕业院校 性别 文化程度 出生年月 证件类型 年 月 日 照 片 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 （1） 报考科目 （2） 有 关 事 项 说 明 本人 申明 （一）被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外） 有（ ），无（ ） （二）欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有（ ），无（ ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ） 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人（签名）：年 月 日 考点审核

签字（盖章） 意见 年 月 日 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”。

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