措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定 4 荷载 吊篮使用前经荷载试验合格 5 检验 其他 检验合格（附吊篮及防坠器检验 报告） 年 月 日 验收日期： 专业承包单位 监理单位 6 验收结论 总承包单位 专项方案编制人:（签名） 专项方案编制人:（签名） 专业监理工程师： 参加项目负责人:（签名） 验收人员 项目章 项目技术负责人：（签名） 项目技术负责人：（签名） 项目负责人: （签名） 项目章 （签名） 总监理工程师： （签名） 说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。 扣件式钢管脚手架验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 塔设高度/m 项目负责人 项目负责人 实施执行标准及编号： 验收部位 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计施工方案 算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 二 立杆基础 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况 三 四 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小于4跨（且不应小于6m）,角度45～60,搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于10cm，等间距设置3个旋转扣件固定 按方案要求设置连墙拉结点：高度在50m及以下的双剪刀撑与排架和高度在24m及以下的单排架,每根连墙杆覆盖连墙杆 面积≤40㎡,高度在50m以上的双排架每根连墙杆覆盖面积≤27㎡ 高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接 高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接扣件连接 杆件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在40～65N·m 悬挑式脚手架验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 搭设高度/m 项目负责人 项目负责人 验收结果 施工执行标准及编号: 验收部位 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以上须 一 资料部分 有专家论证报告，审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 二 架体稳定 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应三 安全防护 超过作业层1.5m 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次 混凝土模板工程验收表

工程名称 总承包单位 专业承包单位 检查内容与要求 层高/m 项目负责人 项目负责人 验收结果 施工执行标准及编号： 验收部位 立柱材料和规格 模板材料和规格 序检查号 项目 安装日期 搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联安全系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备 一 施工搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/ 方案 ㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上须有专家论证报告，审批手续完备 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下同心 在立柱底距地面200mm高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫 立柱、水平二 拉杆与剪刀撑 地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在8～20m时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm*50mm木条或25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转扣件分别在离杆端不小100mm