5、唐山钢铁股份有限公司要切实加强安全管理，根据工作需要，实现有效监护。在密闭管道、容器内作业，必须二人以止同往，相互监护，严格划定作业区域。

十五、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒

事故经过：

2007年8月2日20时10分，湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严xx发现三净化站50米放散火灭。便通知三净化曹xx要求将火点燃，三净化曹答复高炉煤气主管压力高达13000pa，要求四净化开放散管放散减压。(四净化站50米放散由于设计存在缺陷放散噪声大，离周边村民住宅较近，为避免村民的纠纷，该放散处于常停状态，除紧急状态下不予使用)。严调随即通知四净化开50米放散阀，四净化站当班人员彭xx、陈xx、李xx、易xx、黄XX》，四净化站当班人员李祯接电话并作了记录，同岗位的黄XX通过控制电脑点鼠标打开50米放散阀管的DNI.6米碟阀，操作完2(3分钟后，三净化站50米放散管已点着火并通知严调，严调随即又通知四净化站关闭50米放散管DNI.6米碟阀，停止放散。仍是四净化站当班人员李xx接电话并记录(此时的时间为20时23分左右)，黄xx通过控制电脑用鼠标操作关闭50米放散管DNI.6米碟阀时，误点击主管道上的DN3米碟阀，正在旁边的值班长彭xx发现黄点击错误，要求黄立即纠正，但控制电脑已执行第一条指令，要纠正必须等该指令执行完毕，4分钟后，第一条关闭DN3米碟阀指令执行完毕后，才执行打开DN3米碟阀的指令。由于DN3米碟阀关闭过程中，煤气通道阻断，压力急剧升高(主管压力升至309kpa，正常压力为1213kpa)。高压煤气将管道U型水封内的水全部压出，造成水封击穿，煤气大量外泄，水封周围形成高浓度煤气区，同时造成TRT因煤气压力超高，保护系统停机，l#高炉炉顶放散管冲开。与此同时，煤调严xx发现高炉煤气主管压力突然下降，经询问一净化、三净化均回答正常，询问到四净化值班长彭xx告知操作50米放散电动阀时，误将高炉出口电动阀关了(调度日志记录此时为20时30分),己通知l#高炉炉顶放散。20时35分严调通知燃气一作业区主任樊x x、四净化站长王xx到厂组织处理。因高炉煤气主管出口DN3米碟阀打不开，造成三水站值班室CO含量超标高达1500ppm，随即通知救护站前往现场处理，同时将情况上报能源中心尹副主任、王副主任、伍科长。

作业区主任樊xx接到电话赶到现场，在四净化门口碰到陈琪，并与陈xx一起上到值班室了解情况，彭xx请示樊主任是否恢复TRT,樊答:“先检查漏点”。时间为20时45分左右(在此之前20时41分净化站联络记录显示l#高炉出口电动阀DN3米碟阀已打开)。于是彭xx携带CO报警仪下去检查，樊主任一同前往，来到U型水封处，发现U型水封击穿，大量煤气外泄，想采取补水措施，但感觉己吸入煤气，发生中毒反应，撤离时彭先倒地，樊主任想拖他一下，没有拖动，感觉已支撑不住，本能地走出几步，自己也倒在马路边。此时宝冶检修的二名同志路经该处，发现樊xx倒地，两人将其拖至路口后也中毒倒下。幸遇当晚保卫处南区保卫科现场保卫人员李xx、贾xx、阳xx、唐XX、杨XX在l#高炉区域执勤巡守，发现两名职工从四净化站左侧路口穿越创业路后，突然相继扑倒在地，阳XX立即跑过去查看，发现人已昏迷，即向班长李XX报告，李准确判断应是煤气中毒，立即通过对讲机上报保卫处指挥中心，保卫处指挥中心接报后，立即启动应急预案，上报公司总调度室并迅速通知职工医院、消防大队、生产管理中心、安环部赶往现场，组织施救。

一60一

四净化站长王xx赶到现场时，樊xx及宝冶的二名中毒人员己被抬上救护车。王在现场没有发现彭xx，立即回值班室，在值班室也末发现彭，询问当班人员得知彭随樊主任检查末回，立即安排当班人员黄美玉在值班室坚守岗位，易延、李帧随其一起去现场找人(仍未按规定佩戴空气呼吸器)，到现场后发现煤气浓度过大，要易延及保卫处护卫人员上楼取空气呼吸器，同时告知现场救援人员有人在水封处失踪，要求立即救援。此时，一作业区副主任谢xx赶到现场，佩戴好空气呼吸器，带领救援人员迸人水封处将彭xx救出，彭已处于昏迷状态，当即送往医院抢救。彭xx于23时50分抢救无效死亡。

能源中心副主任尹xx、副主任王xx、一作业区副主任谢xx带领煤气救护站及相关人员在对现场搜救完毕，确认现场再无中毒人员后，立即投人险情排除。在将水封的两个排水阀门关闭后，再将水槽下水等阀门依次关闭，切断了击穿水封的煤气通道，切断煤气外泄，险情得以控制。在确认煤气全部切断后，由尹xx、王xx副主任指挥，谢 xx带领王xx及能源中心相关专业人员、救护站人员对水槽进行补水，达到正常水封高度后，接着打开水封各处阀门。经最终现场CO监测，险情处置完毕。在整个处置过程中，忙而不乱，没有导致事故的进一步扩大。

事故原因分析：

直接原因:由于四净化站当班人员黄美玉操作关闭50米放散阀管的DNI.6米碟阀时，误操作关闭DN3米高炉煤气主管碟阀，造成压力急剧升高将U型水封击穿，大量煤气泄露。值班长彭基栋、主任樊晖违反作业指导书4.2.12:“当出现U型水封脱封后，值班人员应佩带防毒面具进行U型水封下部作业“的规定，未佩带空气呼吸器进人高浓度煤气区，是导致事故的直接原因。

间接原因: 1、能源中心燃气一作业区的领导安全意识淡薄。值班长彭基栋向作业长樊xx请示是否恢复TRT生产时，樊要求:“先检查漏点”。当彭末按规定配戴空气呼吸器下去检查漏点，樊不但没有制止，而且跟随彭一起来到“U”型水封处检查，在携带的CO报警仪显示有大量煤气泄露时，仍违章冒险进入U型水封处检查。

2、能源中心安全管理不到位，培训教育不够，应急预案缺乏演练。经查:能源中心对《岗位作业指导书》、《TRT站设备操作规程》、《TRT设备维护规程》、《净化站U型水封及水槽脱封应急预案》、《高炉煤气水封脱封煤气泄露应急预案》都明文规定了带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施。由于培训教育不够，应急预案缺乏演练，员工的安全意识不强，因而对发生的事故后果预见不足。

3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷，在调出程序画面，开、关相应阀门，对话窗只有开、关程序，缺乏确认程序，尤其是在黄xx将 DN3米碟阀误点，彭xx及时发现欲更改操作时，因程序设计所限，致使岗位人员对发现的误操作无法及时更正，只能待前一指令完成后，再执行下一指令。

防止类似事故重复发生的措施：

1、 能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育，加强应急预案的学习、演练和考核，对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评估，不合格不得从事要害岗位的操作。

2、针对“8·2”事故中所暴露出来的违章行为，能源中心要举一反三，认真查处整顿职工中的违章行为，提高职工的安全技能、防范意识。

3、对四净化站(含其它净化站)操作室电脑自动控制程序执行修改，增加确认程序及误

操作更改程序。

4、相关部室应加快对四净化站50米放散降噪的技术改造，使其尽快投大使用。 5、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化U型水封处及周边水处理等操作室进行安全评估，合理增设CO固定式监测报警系统，加强煤气区域CO监控。

6、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查，强化煤气区域作业规程、制度执行的监督管理，加大违章行为的责任考核力度。

7、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论，认真吸取事故教训。 8、组织对全公司煤气用户开展专项检查，完善应急防护设施和报警装置。

9、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处，及时有效地协调处理隐患整治，提高作业环境和设备、设施的本质安全。

十六、压力管道爆炸多人伤亡

事故类别：压力管道爆炸

事故发生经过和事故救援情况

该氧气管道从莱芜天元气体有限公司院外至支架HZ168约3400米部分由河北建工集团有限责任公司山东分公司2003年11月至2004年 6月施工，其中支架GZ一34处DN350总阀及其前后的两个DN80放散阀由莱钢建设有限公司建筑安装分公司于2004年5月进行了变更施工;2005年5月至7月份，莱钢建设有限公司建筑安装分公司对支架 HZ一llr至支架GZ一34南侧弯头下方焊缝处约400米的管道进行了改造;支架HZ168至新区部分约1000米管道由莱钢建设有限公司建筑安装分公司于2004年Z月至2004年6月施工。

2007年8月II日，莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约100米的氧气管道进行加高改造，施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前、新区球罐处富氧总阀前三处加盲板，并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬完工后，8月12日早晨9:00左右，天元气体公司副经理朱xx通知调度金xx说可以对改造管道进行气密试验了，金xx便通知陶xx开中压氮气阀门对管道充压并查漏，陶XX安排张XX开中压氮气阀门对氧气管道充压，经查氧气管道合茬处有一处漏点，降压后补焊漏点，再开中压氮气阀门充压查漏，确认无漏点后泄压，然后开始吹扫氧气管道，张xx打开新区球罐处DN80中压氮气阀门，用氮气对合茬的氧气管道进行吹扫，先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道，由运一车间沈xx负责打开天元公司富氧管道出口阀后朝上的DN1OO放空阀，间断吹扫几次后，吹出物不多，沈xx用刷白漆的石棉板作靶子检查一下，并与调度金xx共同确认已吹扫干净，便关闭DN1OO放空阀，结束吹扫(吹扫期间，沈荣用手堵DN1OO放空阀，能够按住放空管)。之后调度金xx通知陶xx吹扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道，仍由张xx操作中压氮气阀门，万xx操作新区球罐处富氧总阀前朝上的DN80放空阀，间断吹扫了几次后，万xx用刷了白漆的石棉板做的靶子试了一下，并拿给现场的陶xx等人看过，一致认为吹干净了，陶xx便汇报了调度金xx，金xx便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板，恢复法兰连接。拆除三处盲板后，由调度金xx协调，并通知陶xx打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氨气，仍由张xx操作中压氮气阀门，当用氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时，关闭中压氮气阀门。大约中午12:00左右，陶xx安排天元气体公司职工张xx、万xx、姜xx在7米高的平台上开启新区球罐处富氧总阀(距加高改造处约2200米)，王xx、李xx、桑xx在距氧气阀门北面约加米远的平台上给中压氮气管道

堵盲板。陶xx和安全科安全员张xx在地面监护。张xx、姜xx缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了(第一圈是虚扣)，然后万xx上来，三个人共同开氧气阀门，缓慢开启五分之一圈时，听见管道内有响声，三人便停下来，当没有声音后，接着又缓慢开动五分之三圈，又听见有响声，三人便又停下，等没有响声后，又开了五分之二圈，又听见响声，又停下，这样前后用了约15分钟，停了5次，当在第五次开了一圈后，发现阀门南边约3米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花，紧接着就爆炸了，张xx、万xx、姜xx被炸落至地面，在距氧气阀门北面约20米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王xx、李x x被爆炸的气浪打落至地面，桑xx被变形的管道卡住右脚，爆炸过后桑xx蹬开管道，顺着梯子下到地面。在场监护人员陶xx迅速将张 XX、万XX、姜XX、王XX、李XX、桑XX送往莱钢医院，莱钢医院立即组织人员进行抢救，张XX经抢救无效死亡，万XX、王XX到医院后立即进行手术，手术后伤势稳定，姜XX、李XX、桑XX伤势较轻。

事故发生后，天元气体有限公司迅速组织人员将通向银山型钢公司的氧气、氮气等气源切断，银山公安局对事故现场进行了封闭，消除了现场各类危害因素，防止了事态扩大。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，2人重伤，2人轻伤，直接经济损失78万元。 具体明细如下:

事故发生的原因和事故性质 1、直接原因

新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，且管道落差大，由于施工后对管道吹扫不彻底，操作人员在开启氧气管道阀门时，氧气管道中聚集的铁锈等杂质，在高紊流的状态下，杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦，产生火花，引起起火燃爆，是事故发生的直接原因。

2、主要原因

自2003年II月份以来，该氧气管道历次施工及改造中，许可手续不全，对氧气管道清洗、吹扫不彻底，管道中残留的杂质较多，管道设计不尽合理，埋下事故隐患。

(1)莱芜天元气体有限公司对发生事故的可能性认识不足，制定的《大型氧气管道移位合茬工作》方案不完善，未能制定检修后完善的吹扫方案，吹扫方法不正确，吹扫时阀门未拆除，吹扫氮气流速低，对氧气管道吹扫不彻底，导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫干净。

(2)河北建工集团有限责任公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续，施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验，违规施工，施工质量难以保证。

(3)莱钢建设有限公司建筑安装分公司在对氧气管道改造后，对氧气管道未能全面、彻底处理干净。

(4)新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中，容易导致管道内氧气紊流剧烈，且管道落差大，在管道阀门前后及弯头部位形成积污区，且富氧总阀前吹扫放空阀门朝上，管道中的铁锈等杂质难以排出。

十七、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生

2007年8月13日2时30分，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司 (以下简称特殊钢分