(三)机械制造公司铸钢分厂制度不够健全，工艺规程执行不力，职工随意操作，作业现场条件较差等问题末能得到及时整治，因此，公司经理刘xx对本次事故负有重要领导责任。建议由市安监局依法给予酒钢(集团)公司机械制造公司经理刘xx予以经济处罚，并将处理结果上报有关部门备案。

(四)机械制造公司副主任科员马xx、铸钢分厂工艺协理工程师张xx、铸钢分厂安全管理员王xx、当班班长王xx等相关责任人。建议责成酒钢(集团)公司依据《企业职工奖惩条例》做出处理，并将处理结果上报有关部门备案。

(五)魏xx末按班长指令的时间撤顶子，导致事故发生，对本起事故负有一定责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。

(六)认真吸取事故教训，建议酒钢(集团)公司将此起事故在全公司范围内进行通报，并由嘉峪关市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第4章第37条第1款，对机械制造公司依法予以10万元行政处罚。

防范措施：

(一)机制公司要进一步加强《安全生产法》法律法规知识的学习，进一步修订完善各项规章制度，加强安全检查，加大安全投人和隐患治理力度，在确保安全的前提下完成好各项生产工作任务。

(二)审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订;进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。

(三)加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的中注管及其它工具坚决报废，保证中注管叠放安全，并且对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。

(四)强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，在合轧辊箱时必须确保轧辊冷型工作范围内不得乱放杂物，每班作业完毕必须保证现场整洁，不使用的物品按要求放回原位。 (五)规范工艺纪录管理工作，对轧辊等特殊铸件的合型、浇注等重要、危险环节由分厂安排专门人员到现场进行监督、计时、记录，确保按工艺制度要求执行。加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项《安全管理制度》和《安全操作规程》，规范作业行为，杜绝违章作业。 (六)在全厂范围内通报此起事故，组织全体职工认真进行事故反思活动并写出书面反思材料，提高全员的安全意识和遵章守纪的自觉性，避免此类事故重复发生。

(七)要继续开展反违章，查隐患活动，对全公司各岗位完善安全设施，强化现场定制管理，规范安全警示标志，不留死角;落实责任，完善防范措施。

十三、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人

2007年7月II日13时05分，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂行车在吊运保温罩时，吊运链条断裂发生一起重伤害事故，造成一人死亡。事故直接经济损失为158.7万元。

事故发生经过

2007年7月II日13时05分左右，宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶金厂电渣分厂丙班炉前工于xx在指挥行车吊运48号保温罩(高度2.78米，外径1米，内径0.84米，重量1.15吨)脱锭时，将保温罩提升离地面约2米高度后，行车小车由西向东吊出保温罩摆放区后，大车再往北平移时，吊运链条突然断裂，保温罩坠地后向东倾翻，压至正蹲在92号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶xx(男，38岁，冶炼工)后背，陶xx倒地。后将陶xx急送上海市第一人民医院吴淞分院，经抢救无效，于当日13时35分死亡。

经调查:4月28日，特种冶金厂在对电渣分厂的安全检查中，发现保温罩上用于吊装的钢丝绳(吊索)有断股现象，口头要求电渣分厂立即整改，将钢丝绳换成链条。电渣分厂厂长高xx将此事交给分厂兼职安全员姜xx负责，姜xx安排电焊组组长沈XX完成此项工作。沈XX当时在作业现场未找到链条，而后在小库房内发现了镀锌链条。于是向姜XX汇报，并推荐由该组电焊水平较高的周XX来焊接。姜XX即请示高XX是否用该链条焊接后使用，高XX予以默认。周xx遂在现场协力工的帮助下，用“502”焊条将包括48号保温罩的6只保温罩更换的镀锌链条拼头焊接，经由高xx、姜XX、沈XX一同在现场查看无异常后，保温罩进入使用流转过程。48号保温罩在7月II日使用过程中链条环缝处(非手工焊接环)突然断裂，致使保温罩脱落。

查看“圆环链合格证书”，镀锌圆环链条级别为:普通链条;材料: a235;公称直径8mm;内长24mm、;外宽16mm，;长度:25米/条。破断试验负荷400kg;拉力试验负荷:300kg。该链条一般用于防护栏使用。

事故发生的原因和事故性质 (一)直接原因

在吊运48号保温罩过程中，错误使用普通镀锌圆环链条作为吊索，强度不够导致受力拉断。

(二)间接原因

1、电渣分厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上，没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂2006年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则》执行。 2、在保温罩更换使用普通镀锌链条后，进入使用过程长达2个多月时间内，末发现此隐患。

(三)主要原因

电渣分厂对吊索具的使用没有按照特殊钢分公司及特种冶金厂

2006年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细则》执行，错误使用普通镀锌圆环链条作为吊索。

综上所述，该起事故属生产安全责任事故。 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)电渣分厂末严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对现场使用吊索具缺乏有效监管，对事故发生负有责任。建议安全生产监管部门对该单位给予行政处罚。 (二)高xx，原电渣分厂厂长，在更换吊索具过程中末严格执行本单位相关规定，对事故发生负有直接管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

(三)姜xx，电渣分厂兼职安全员，在吊索具的更换中，末经技术验算和按规定流程执行，对事故发生负有主要责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

(四)周xx，特种冶金厂厂长助理，分管安全工作，末切实落实安全生产责任制，对事故发生负有管理责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

(五)张x，特种冶金厂厂长;金建平，特种冶金厂党委书记，末有效落实安全生产责任制，对事故发生负有领导责任。建议所在单位给予行政处分和经济处罚。

事故防范和整改措施

(一)认真履行各级安全生产责任制，强化各级管理者，特别是分厂厂长、作业长的安全生产责任制的落实，督促其重视现场安全管理、标准化作业，切实承担起现场第一管理责任人的职责。

(二)立即开展特殊钢分公司范围内各二级厂、专业管理部门、三级分厂对吊索具互查和抽查，从管理制度、管理标准、检查标准、现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况、特种作业人员持证上岗作业等进行地毯式自查、互查和抽查。

(三)重新布置要求特殊钢分公司各二级厂、专业管理部门进行岗位危险源辨识，2007年9月底前，各二级厂、专业管理部门应完成自下而上的新一轮危险源辨识，完善预防措施，并落实到每一个岗位。

(四)、进一步加强二级厂、专业管理部门、三级分厂对现场的检查力度，对各种违章行为，尤其是高危作业违章，加大处罚力度，提高员工遵章守纪的自觉性。

(五)继续加强对员工的安全教育，保证员工的脱产安全教育时间，加强对员工的安全基础知识、规章制度、操作规程的教育，提高员工安全意识。

(六)进一步完善职业健康安全管理体系，有重点地对各二级厂、专业管理部门安全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状况等进行评审，及时发现和消除管理上可能存在的薄弱环节。

十四、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道

2007年7月28日17时30分左右，唐山钢铁股份有限公司炼铁厂南区检修三车间机械二工段，在监督施工二十二冶进行高炉净煤气管道内部清理作业过程中，发生一起死亡事故，造成1个死亡。

事故单位概况

唐山钢铁股份有限公司炼铁厂位于唐山市路北区滨河路21号院内，年产制钢用铁水700万吨。下设高炉车间、烧结车间、检修车间、运行车间、原料车间等单位，现有职工7000人，唐山钢铁股份有限公司及炼铁厂均设有安全管理机构，炼铁厂现有专职安全专业管理人员58人。

事故发生经过 2007年7月28日17时30分左右，炼铁厂南区检修三车间职工齐xx(男，49岁)在2800立方米高炉净煤气管道(直径2.6m)内部，监督施工单位二十二冶焊工丁xx(男，20岁)进行清理管道支架及吊耳作业。18:00时左右工段车间发现齐xx末在下班记录上签到(厂里规定职工上、下班要签到)，就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯XX到现场确认作业进度，打手机找不到齐XX，车间向厂里做了汇报。后经寻找，于20:00开孔在净煤气管道北侧下降管(落差22m)底部找到齐 xx。经120急救认员抢救无效死亡。

事故性质及原因

事故调查组通过现场勘察、调查取证，查明了事故原因，认定了事 故性质。

(一)事故性质

经过对事故原因的调查分析，认定是一起因唐山钢铁股份有限公司炼铁厂安全管理、职工安全教育不到位，职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。

(二)事故原因 1、直接原因

唐山钢铁股份有限公司炼铁厂安全管理措施不到位，职工自我安全防护意识差，齐xx监督二十二冶焊工作业质量期间，在无他人监护情况下，手持电筒独自向管道远端进行，致使附落死亡是造成事故的直接原因。

2、间接原因

(I)唐山钢铁股份有限公司炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业，没有制定必要的安全防护措施，各种规章制度和操作规程落实不到位，安全教育不到位，是造成事故发生的重要原因。

(2)唐山钢铁股份有限公司炼铁厂南区检修三车间对环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足，布置安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。

(3)唐山钢铁股份有限公司炼铁厂南区检修三车间二工段分配工作简单，任务不具体，危险因素末告知是造成事故发生的间接原因之一。

责任认定及处理建议 1、死者齐xx自我安全防护意识差，违反安全规定，本人负有直接责任，鉴于已经死亡，免予处分。

2、唐钢炼铁厂南区检修三车间机械二工段工段长刘xx，安排职工作业任务时对现场工作安全提示不具体，对事故的发生负有直接管理责任，建议给予行政记过处分。

3、唐钢炼铁厂南区检修三车间主任何xx负责南区高炉区域检修及施工质量监督管理工作，对在特殊环境中作业，安全防范措施预想、预知不到位，各种规章制度和操作规程落实不到位，对事故的发生负有管理责任。建议给予行政记过处分。

4、唐钢炼铁厂厂长助理崔xx，负责炼铁厂南区安全生产管理工作，对管道内特殊环境作业，没有制定必要的安全防护措施，安全教育不到位，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山钢铁股份有限公司15万元的经济处罚。

防范措施和建议

1、唐山钢铁股份有限公司加强职工安全教育培训，举一反三，在全公司开展增强职工安全意识，查找安全隐患工作。

2、唐山钢铁股份有公司炼铁厂根据施工现状，车间在安排作业任务时，明确作业现场安全负责人，并针对作业项目进行危险辨识，提出有效安全防护措施。

3、唐山钢铁股份有限公司2800立方米高炉，应及时按规定履行建设项目“三同时”的要求，与施工方结合，治理施工现场，改善作业环境，完善安全设施。

4、唐山钢铁股份有限公司加强夜间或在能见度较差的区域作业的临时照明，确保作业现场视线良好。