1、 针对“6·17”事故，集中开展职工安全风险意识教育，对作业过程进行风险评估，制定“严、细”措施，加强控制，提高职工的安全技能和安全防范意识。

2、对皮带机进行安全防护专项整治，对传动部位等危险点加设防护装置。 3、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患，进行危险再辨识，再评价，对控制措施再确认、再落实。

4、细化规程和安全措施，对不连续作业的岗位，在停电、挂牌、确认停机的情况下，停机时打扫卫生;对连续作业岗位，皮带机下卫生不再交接班打扫，具备停机条件时由车间和工段安排打扫;人行通道处的卫生实行人员合并，一人打扫一人监护。

十一、放炮点火要互保 监护不力出事故

事故经过：

2007年6月18日，上海梅山矿业有限公司采矿场采准车间台车一班爆破工陈xx(副班长)、徐x、杨x和朱xx等人根据当班工作安排，要对-303米水平5联南正巷5联北14号、15号、21号东和16号、 20号、21号西掘进工作面进行掘进爆破和巷道处理爆破。 上午9时进班翻牌后(翻下井牌)，在排班房由副班长陈xx主持召开班前会，布置当班工作任务，交代安全注意事项，会后分别下井。杨 x与朱xx前往-330米水平炸药库领取并加工当班火工材料，陈xx与徐x到-303米水平5联作业区对巷道顶、帮进行执行撬查。 中午，四人在-303米水平东区餐厅吃完午饭后，4人分别将火工材料运至-303米水平5联各施爆作业面。根据陈xx的工作安排，杨x和朱xx一组负责对5联南正巷及北14号东巷装药和连线;陈xx和徐x从北21号东、西巷向20号、16号西进行装药和连线。陈xx完成后又与杨x将15号东巷装好药，朱xx进行连线。约15时30分，七个掘进工作面都装好药、连好线后，徐x一人先行上井，其余三人回到北22号巷斜坡道口避炮处休息，等待放炮时间(统一放炮时间规定为16时30分)。等炮期间陈xx安排监炮人同将炸药包带上井，朱xx表示点炮时将炸炮点火任务，由于陈xx的镀灯亮度不足，便担任警戒任务，并交代杨x与朱xx两人，从南到北由两人依次交替点火和监护。朱XX提出他点南正巷和14号，杨x点15号、16号，杨x表示同意。16时30分两人进人作业区域后，朱xx从南正巷开始点火，点好南正巷出来又点14号东，杨x则一直站在14号巷口附近监护。当看见朱xx点好14专转身出来后，杨x便进入15号东，朱xx在5一5溜井处监护，在与朱xx监护应答后开始点火，点好后便前往16号西。当点完16号西出来时杨x没有看见朱xx，就喊了朱xx，听到回答并看见14号处有灯光闪动，于是杨x往20号巷边走边喊，朱xx仍答应:出来了，出来了，去点20号。杨x准备去20号点火，当约走到18号处时，遇到闻声进来的陈xx两人就一块喊:朱xx出来，快点!仍听见朱xx应答并看见灯光，这时陈xx想进去看，但被杨x制止。呼喊约1分钟后，朱x x始终没有出来，接着炮响了。等四个工作面都响完后，两人进去发现炮烟太大，又撤了出来。陈xx立即打电话给场调度告诉出事了，杨x则跑到-288米水平找到杨xx来帮忙。等炮烟稍散后，三人进入巷道，见朱xx卧倒在北14号东巷道内(头朝南、脚朝北、面朝下)，背部有起伏，身边放着炸药包、炮棍和扒子。便找来一块木板(长约2米，宽约 0.4米)将朱xx(男，36岁)放在木板上抬出。抬至-288米水平等了一会场里派来的车到了，便一同运至西区电梯井，经-330米水平至副井上井，送往上海梅山第二医院抢救。但由于伤势过重，经抢救无效，于19日4时30分死亡。

事故类别：放炮 直接经济损失：

1、丧葬费:1.48万元 2、抚恤费:12.19万元

3、一次性工亡补助金:12.32万元 4、其它费用:7.55万元

直接经济损失合计:33.54万元 事故原因分析 直接原因:

爆破工朱xx在放炮点火担任监护过程中，违反相关管理规定，受爆破冲击和飞石伤害导致颅脑损伤合并闭合性胸腹部损伤而死亡，这是造成事故的直接原因。 间接原因:

1、爆破工朱xx没有严格执行“掘进爆破作业指导书”工作流程图的要求，没有严格招待点火与监护“双人”互保的要求，在杨x点16号西时，擅离监护岗位，返回已经点火的巷道(北14号东)拿取爆破工具，是造成这起事故的主要原因。

2、爆破工杨x没有严格执行“掘进爆破作业指导书”工作流程图的要求，没有严格招待点火与监护“双人”互保的要求，在监护朱xx点火时，对14号东巷道内的装药包、炮棍等物末提出带走的提示，是造成这起事故的重要原因。

3、副班长陈xx对工作布置不严格，在15时30分装药结束休息期间得知装药包未拿出，只是随意听从朱xx意见，没有严格要求将现场清理完毕后再点火，也是造成这起事故的重要原因。

4、采准车间对班组劳动组织管理不严，对随意迸班现象制止不力，专项教育形式单一，在执行上缺乏督促，致使职工对规程、制度、作业标准执行走样;采矿场在安全教育管理上不严谨，对职工执行规章制度、缺少检查与督、对场对车间的劳动组织管理不受控，造成起事故的管理原因。

5、矿业公司在发动全贯学规程、执行“标准化作业”工作上缺乏力度，对基层单位劳动纪律检查不细，也是造成这起事故的管理原因。

事故的责任分析及处理意见1、爆破人员没有严格执行点火与监护“双人”互保的要求，杨x在监护朱xx点火时，对14号东巷道内的装药包、炮棍等物未提出带走的提示，对这起事故负有一定责任。建议给予爆破工杨x下岗三个月，经安全教育培训合格后方准重返岗位。

2、班组劳动组织不规范，迸班及下班人员工作随意，副班长陈xx对工作布置不严格, 在装药结束休息期间得知装药包末拿出，只是随意听从朱xx意见，没有严格要求将现场清理完毕后再点火，对这起事故负有领导责任。建议免去陈xx副班长职务，并下岗三个月，经安全教育培训合格后方准重返岗位。

3、采准车间对班组劳动组织管理不严，对随意迸班现象制止不力，专项教育形式单一，在执行上缺乏督促，对职工执行规程、制度、作业标准走样负有管理责任;采矿场在安全教育管理上不严谨，对职工执行规章制度缺少检查与督促、对场对车间的劳动组织管理不受控负有管理责任。建议上海梅山矿业有限公司对负有事故责任的相关单位和人员进行处理，并报市安监局备案。

4、上海梅山矿业有限公司在发动全员学规程、执行“标准化作业”工作上缺乏力度，对基层单位劳动纪律检查不细，对下属单位的教育、培训和安全管理不到位负有管理责任，建议予以行政罚款处罚。

5、爆破工朱xx在放炮点火担任监护过程中，违反《爆破作业安全操作规程》关于“点火后，必须立即撤离现场”的安全管理规定，违反“掘进爆破岗位作业指导书“作业指导流程科规定“联线前必须对铁梯、炮棍放安全处“的要求，认真执行点火与监护“双人”互保的规定，在杨x点16号西时，擅离监护岗位，返回已经点火的巷道(北14号东)拿取爆破工具，受爆破冲击和尺石伤害导致死亡，应对此事故负主要责任，鉴于朱xx已经死亡，不再追究其责任。

事故整改及防范措施

1、 从6月21日到23日公司停产三天(采矿场6月19日停一天。采矿场和选矿厂停产三天，其它单位停两天)进行安全整顿教育。公司及机关部门领导分组到车间、班组参加学习，6月22日公司召开班组长以上骨干安全生产大会，正确引导职工认识事故，稳定职工情绪，号召全员行动起来，树立“一切事故皆可预防”的信心。坚定“反违章”为主题的安全生产无事故管理。

2、立即重新修订、完善“采矿场爆破工艺技术管理制度”，细化爆破工艺流程、作业标准和操作规程，严格双人作业的要求，优化爆破网络连接、起爆方式、警戒区域等，采取“一次性”点火方式，提高爆破作业的安全可靠性。

3、三季度完成对2000年版《安全操作规程》的修订草稿，四季度完成审稿及印刷工作。 4、结合各级要求的安全生产隐患排查工作，对违章行为、事故隐患、危险源控制及季节性防暑降温、防汛防台等工作认真组织落实，进行一次全员性“人员无违章，岗位无隐患”的清查、整改，遏制事故频发的势头。

5、各单位开展一次”联保、互保”的专项调研，特别以一些“双人”作业岗位，在相互保障安全，相互对违章和不安全行为进行提醒和指下，采取如“呼唤应答”等措施，制定符合本岗位实际的“联保、互保”制度。

十二、技术交底不明确 人员监护不到位

2007年6月29日0:05分左右，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机械制造分公司铸造分厂厂房B垮，职工在进行轧辊浇制作业时，发生一起物体打击事故，死亡1人。

酒钢机械制造公司概况

酒钢机械制造公司是酒钢(集团)公司的分公司，始建于1967年6

月17日。经过40年的建设发展，现已形成年机修产品总量25000吨、销售收入3亿元的规模。本部下设铸钢、铸铁、轧辊、铆锻、重型制造、备件修造、检修安装、综合制造8个分厂，异地下设翼钢、榆钢2个机修分厂;有4个管理科室，1个机械设计研究所。

酒钢机械制造分公司主要承担着集团公司主体厂矿设备备件的制造供应任务。现有职工913名(托管58名)，其中管理人员58名，工程技术人员173名，工程师62名，助理工程师111名。公司拥有各类设备 712台(套)，其中切削机床298台，锻压设备21台，铸造冶炼设备45台，其它辅助设备348台(套);固定资产原值1.32亿元，现净值3130万元，现已形成年产机械产品总量25000吨(其中机械加工件12000吨)的生产能力。

事故类别：物体打击

事故直接经济损失：22万元 事故详细经过

2007年6月28日17:30分，机制公司铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织本溪江宝

φl050半钢轧辊(22.5吨)的生产，该班于23:28出第一炉钢，钢水净重16吨，该班班长王xx、浇注工孙xx、电炉炼钢工魏xx一同到B跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在23:48浇注完毕后，出第二包钢水在23:40分，钢水量7吨，于23:53分浇注完毕。整个浇注作业过程正常。在0:00点左右，电炉甲班班长王xx安排魏xx在10分钟后，找个钢筋棍撤顶子，在0:05分时，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准备时，听到B跨传出受害者魏x x的嘶叫声，孙xx、骆xx立即赶到轧辊浇注坑处，发现φl050轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱(自重2吨)压在魏xx后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度室值班人员和铸造分厂厂长苟xx、副厂长齐XX(当晚值班)，随后拨打酒钢医院急救电话，同时将压在身上的冒口箱吊走，把魏XX(男，39岁)用木板抬出到厂房西门口，救护车在0:14到达，约在0:20分到达酒钢医院，终因伤势严重该同志于29日0:40分经医院抢救无效死亡。

事故原因分析

事故调查组在通过现场勘查、调查取证的基础上，经过认真细致的分析认为: (一)直接原因 1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确，使职工随意操作，且不能正确地按工艺卡和规程进行应用，是导致事故发生的主要原因。

2、电炉甲班班长王xx在安排魏xx撤顶子时末按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安排专人进行监护;浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏xx撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引发事故的又一主要原因。

3、魏xx接到班长王xx要求撤掉顶子的指令后，未按班长指令时间撤顶子，在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌，也是导致事故发生的原因之一。 (二)间接原因

1、机械制造分公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。

2、撤顶子作业工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具;浇注管第三节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡，并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力力口速了冒口箱的倒塌。

事故责任划分及处理意见：

(一)机械制造公司铸钢分厂副厂长齐xx对操作人员技术培训，工艺制度审核及现场执行情况监督检查不到位，职工随意性操作行为长期得不到纠正，对本次事故负有直接管理责任。建议责成酒钢(集团)公司给予铸钢分厂副厂长齐卫东行政记过处分，由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。

(二)机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx在工作管理上有漏洞，对现场铸造设施存在缺陷，撤顶子作业无专用工具，现场作业环境条件较差，职工不规范作业行为等问题未能及时检查纠正，因此，苟xx对这次事故负有主要管理责任。建议责成酒钢(集团)公司给予机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx行政警告处分，由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。

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