②物质原因(物的不安全状态)

球4皮带机进出口处及其2#堆料机下部缺少上层皮带(只有下层回程皮带)的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌，以随时随地提醒作业人员注意自身的安全，再加上 2#堆料机下方由于缺少上层皮带(只有下层回程皮带)所留下的空缺近 50m长，而没有设置隔离护栏，这就给违规作业人员跨越皮带机形成了便利条件，这也是诱发本起事故的直接原因之一。

(2)间接原因(管理原因或管理缺陷)

原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深

入、不严密、不到位的漏洞或死角，所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时发现和及时纠正、及时消除，以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄，存在习以为常的违章作业行为;其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分，以致本能引起足够的重视和及时的改进，从而给违规作业人员形成了可乘之机，这是导致本起事故发生的管理缺陷所在。

事故责任分析和对责任者处理意见 (1)事故责任分析

①堆料机工张xx在打扫卫生作业过程中违章跨越皮带机，从而导致自身发生事故，所以对本起事故的发生负有直接的和主要的责任。

②受料工段及班组安全管理不严格、不到位，从而致使安全规章制度末能在生产作业过程中真正落到实处;对现场的安全监督、检查不深入，安全交底欠认真，安全考核不严厉，致使职工队伍中存在违章作业行为而导致事故的发生，所以对本起事故的发生负有直接管理责任。

③原料厂各级安全生产责任制落实不力，安全管理存在不同程度的漏洞和死角，致使下属工段、班组的安全管理不严、不实，从而对职工的违章作业行为未能及时、有效地发现和制止。所以应对本起事故的发生负有全面的管理责任。

(2)对责任者的处理意见:

根据上述事故责任分析认定，对本起事故发生负有责任的相关单

位(部门)及人员，按照集团公司《安全生产奖惩制度(集团制度[2000]第9号)第八条以及《安全环保管理考核办法》的相关规定，给予处理如下:

①扣罚事故责任单位原料厂全体在岗员工当月效益工资各300元。 ②加扣原料厂受料工段全体在岗员工当月效益工资各300元。

③加扣原料厂厂长石xx和副厂长吴xx当月效益工资各1500元，并分别给予行政警告

处分。

④撤销原料厂受料工段工段长移xx的工长职务，并加扣效益工资500元。 ⑤撤销原料厂受料工段一班班长吴xx的班长职务，并加扣效益工资500元。

⑥扣罚公司安全生产委员会正副主任委员当月效益工资各1000元;其他安委会成员各

500元;安全环保部安全管理人员各200元。

⑦撤销原料厂精神文明先进单位称号和取消一年内的任何评先资格。

⑧给予原料厂挂“工亡事故”牌一年(从2007年5月14日起至2008年5月14日止);

并将本起工亡事故在全公司范围内通报。 ⑨鉴于张春香已死亡，不予追究责任。 ⑩同意原料厂对其他责任人员的处理意见。 预防事故重复发生的措施:

(1)责令原料厂从5月14日起，在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促生产“的

高潮，结合“5·13”工亡事故案例，组织全体员工认真深入地学习各项安全生产管理制度和各岗位(工种)的安全操作规程，促使全体员工进一步提高自我安全的防护意识和安全操作技能，促进各级安全生产职责的落实，全面杜绝一切违章作业行为，确保做到依法管理、按章操作。

(2)发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制度等方面人手，全面深人地剖析“5·13”工亡事故的相关原因，认真查找本厂及其工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角，进一步夯实安全管理的各项基础工作，健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施，严格落实作业安全规范。

(3)针对堆料机地段由于皮带爬坡所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际问题，采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的措施，以随时随地警示职工，杜绝违章作业行为，促使职工形成一种关注安全关爱生命的良好习惯和氛围。 (4)针对“5·13”工亡事故在全公司范围内开展一次全员性的典型事故案例教育，做到举一反三，吸取教训，迸一步增强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。

(5)结合第十七次“安全生产月”活动的相关要求，进一步加大各个层次对作业现场、岗位的安全监督、检查和考核的力度，一旦发现违章作业行为，必须按照公司的相关安全规定做到从重处罚;对严重违章作业者，一经发现查实，即依照待岗或下岗的规定进行处罚，对各级职能 (专业)管理部门和人员不按照相关规定实施安全监督、检查或考核不力的行为，实行加倍处罚直至调离职能(专业)管理岗位。

七、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡

事故经过

2007年4月23日9时30分左右，炼钢分厂行车作业区作业长陈xx打电话通知设备一车间点检作业长陈xx:“渣跨2号行车主钩闸架需更换“;陈xx接通知后，将书面检修任务单交给点检员丁X后，来到检修作业长马XX(准备作业长)办公室，口头告诉马XX:“做好检修的备件准备工作，具体检修时间等通知“;之后，陈XX以电话形式向车间生管组唐XX、陈XX汇报了渣跨2号行车需检修情况;马XX安排潘XX(准备作业长)负责该项检修任务。

13时左右，陈XX与程XX协商好15时左右检修2号行车，协商后陈xx通知点检员丁X、马xxl5时到检修现场。14时50分左右，潘xx带领3名起重工，何xx、李x、周xx和2名钳工李XX、仇x x来到渣跨2号行车检修现场;潘XX与正在行驶的2号行车的行车工吴秀明取得联系，让他把行车停到检修的指定位置(24柱处)，同时，潘 xx安排周XX、李x在行车下方地面负责卷扬和备件的调运;李x x、仇XX负责旧闸架的拆卸和新闸架的安装;何XX在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运;潘XX布置完成任务后，交代了安全注意事项随何XX、李XX、仇XX一同爬上走梯，三人在行车平台走道上再次与行车工吴XX取得联系，让他将行车停稳，待行车停稳后，4人登上行车，并从行车工吴秀明手上接过操作牌;4人站在行车的东端梁上，等待起重工李x指挥行车将新的闸架从叉车上吊下。

新闸架从叉车上吊下后，行车的指挥权由李x转交给行车上的何xx指挥，何XX站在行车小车的东南角指挥行车定位，定位后，何xx喊了一起“好”(停在24柱处)后，潘XX、 李x、仇XX从端梁上下到北侧桥梁上，潘劲松在北侧桥梁上将吊具放下准备进行吊运辅助工具;李xx，仇xx准备从北侧桥梁上到行车小车上折卸旧闸架;就在此时，三人突然听到一声响，李xx看见何春江从行车的电阻箱处坠落下去(高约10米)；何xx摔在地面堆放的推渣器上，在场人员赶紧将何x x(男，35岁)从推渣器上抬下，送往市中心医院进行抢救，终

因抢救无效于当日16时左右死亡。

经市公安局法医鉴定，何xx系颅脑损伤死亡。 事故类别：高处坠落 事故的原因及性质 (一)直接原因

何xx在做行车检修准备作业过程中，从行车电阻箱处坠落是这起事故的直接原因。

(二)间接原因

I、行车检修作业管理制度不完整。

2、少数职工高空作业自我防护意识差，安全意识不强;

3、检修现场安全监护不力，安全交底不细，现场检查确认不够。 (三)事故性质

这是一起责任事故。

I、起重工何xx自我防护不强，高空作业末戴安全带，对这起事故负有直接责任。 2、设备一车间检修作业区作业长潘xx(准备作业长)现场安全监督不力，安全交底不细，对这起事故负有重要责任，建议给予行政记过处分。

3、第二钢轧总厂设备一车间对职工的安全教育不够，检修现场安全检查不力，对这起事故负有管理责任，建议第二钢轧总厂给予设备一车间主任政警告处分。

4、第二钢轧总厂对现场监督检查不力，职工安全教育不够，对这起事故负有领导责任，建议马钢股份公司责成第二钢轧总厂向马钢股份公司作出深刻检查，马钢股份公司给予其通报批评。

5、对这起事故的其他相关责任人，建议第二钢轧总厂给予相应的处理。

防范措施

1、针对这起事故，认真吸取经验教训，举一反三，深入开展“反违 章、反违纪、反事故“活动，强化职工安全意识，增强职工的自我防范能力;

2、进一步规范岗位标准，强化标准化作业，教育职工严格执行安全操作规程，做到标准化作业;

3、加强危险区域检修作业现场的安全管理，完善危险作业区域管理制度，在检修前制定检修方案，方案由专业人员进行交底，检修作业过程加强人员监护;

4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查，对现场发现的不安全因素，要及时进行纠正;并对纠正情况进行跟踪验证;

5、按照体系运行的要求，加强对检修现场的危险源辨识和确认工作，同时做好检修现场中、高度危险源的防范工作，确保作业现场的人身安全。

八、质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故

事故详细经过及抢救情况

2007年6月8日23时20分，济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班，23时30分迸人生产状态，乙班平整机架操作工王xx(男， 21岁，大专学历)与同班组的主操作手丁xx一起更换工作辊后，开始进入轧制过程。在第一卷分卷轧制完毕后，主操手丁xx将平整机由自动模式转变为手动模式，王xx来到操作面板东侧，左手按出涂油机按钮和导板台升

起按钮，右手按防缠和防皱导板复位按钮，准备升起导板台取样。等防缠和防皱导板复位后，王xx转头发现质检员曲xx在带钢下面，此时导板台已经升起至一半左右的位置，王xx立即用右手拍向快速停止按钮，但为时已晚，曲xx被导板台挤住，王长友立即用对讲机通知丁xx和班长王xx。大约23时45分，王xx和丁xx迅速赶到事故地点，发现质检员曲XX被挤在导板台之间，王XX让王 XX和丁XX扶好曲XX，自己按下导板台下落按钮，王XX和丁XX把曲XX(男，20岁)抬出，放在操作面板东侧平台上，然后王XX打电话通知调度员塞XX，说伤人了，请他抓紧时间拨打“120”叫救护车，9日0时10分左右，市立三院的救护车来到了现场，0时20分将曲xx送至市立三院，随即对曲xx进行了抢救，1时45分抢救无效死亡。

事故原因分析及性质认定 (一)事故原因分析 1、直接原因

(1)质检员曲xx严重违反《质检岗位安全操作规程》6.31.4“需进入轧制线内检查产品 实物时，必须通知作业区操作人员，确认停车检查，方可进入“、6.31.7“需要检查钢卷下表面，必须通知生产操作人员配合，检查完毕后，立即通知作业区操作人员“的规定，没有按规定的程序和要求进行操作，在没有与操作工王xx进行协调沟通的情况下，进入带钢下进行下表面质量检测，是导致其死亡的直接原因。

(2)平整机机架间操作工王xx安全意识不强，违反了冷轧厂《安全生产确认制度》中“在做任何一项工作前，首先要上、下、左、右、前、后全面查看一遍是否有危及自身安全和他人安全的危害存在??“的规定，在升起导板台时没有对导板台周边情况仔细观察，是导致事故发生的主要原因。

2、间接原因

(1)平整作业区、班组、质检站安全管理不严不细，存在职工安全教育、安全互联保等不到位的问题。

(2)质检站质检人员岗位职责不完善，对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、安全确认等无明确规定。

(3)平整工(主操工、机架间)安全预案预控卡中，未涉及产品质量检查时质检人员与操作人员联系不到位而存在的危害，同时产品质检人员无岗位安全预案预控卡。

(4)冷轧厂岗位人员配置不合理，存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键设备的问题。

(5)平整机机架间与操作区域缺少安全封闭措施，导板台活动区域防机械伤害快速切断装置的有效性有待于完善。

(6)冷轧厂对生产、质检等部门协调管理不力。

(二)事故性质认定

经过调查分析，该事故是由于有关人员安全意识不强，违犯操作规 程导致的生产安全责任事故。

预防事故重复发生的措施

(一)将此事故情况通报全公司各单位，共同吸取教训。各单位要将此事故的教训传达到全体职工，结合本单位实际对职工进行安全教育。

(二)加强从业人员的安全教育与培训。各单位要针对实际情况，有针对性的加强从业人