(五)、炼铁厂相关部门和人员对4#热风炉炉顶支撑钢架圈焊缝裂缝后可能导致的后果认识不深、危险性估计不足，对该事故发生导致人员伤亡负有一定的责任。

预防类似事故的防范措施: 1、必须按照《安全生产法》、国家安监局《关于迸一步加强冶金行业安全生产工作的指导通知》(安监员管一字[2005]172号)、《关于进一步加强冶金行业安全监管工作的通知》(安监员管一字[2006]262号)的各项工作要求，进一步强化安全生产工作。

2、严格新、改、扩工程的施工组织和管理，严把施工质量关，严格验收制度，确保设备本质安全。对热风炉这类关键设备，应当按照承压设备进行重点监管。

3、立即对全公司关键设备进行一次全面的安全技术检查。组织专业技术人员、技术工人对全公司高炉设备等关键设备进行一次全面的技术检查，对查出的隐患要及时整改，各级领导要亲自管理，督促检查落实。

4、加强设备管理。对需要进行大修的设备原则上应采取降级使用或加固改造使用等措施，确保安全可靠。对可能酿成重大事故，非大修解决不了的设备，必须果断作出决策，尽早安排大修。设备检修的安排必须在进行详细检查和科学鉴定的基础上，以恢复设备的性能、彻底消除隐患为前提。

5、不断加强对职工的安全培训，提高职工的安全意识和自我保护意识。

九、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及烫伤

事故经过

2007年5月22日中班，鄂钢转炉炼钢厂2#连铸机在17:44正常停浇，准备组织下一浇次，炼钢2段当班值班长唐xx向当班生产调度谌 xx申请利用2#铸机组织浇次40分钟的时间对1#转炉进行补炉。 17:38分1#炉出完当班第三炉钢后，1#转炉炉长周xx协助唐xx准备补炉料，17:50分，唐xx指挥天车将1吨补炉料倒入炉内，炉长周x x将转炉前后摇动5分钟左右，用氧管对炉内吹氧加速烧结。18:30分 1#转炉开始加废钢兑铁水吹氧冶炼，18:50分组织出钢，周xx在炉后摇炉房操作摇炉，吴xx在炉后挡火门南侧用铁锹铲渣土压渣，18:52分炉内发喷，产生大量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴xx烧伤，转炉炼钢厂及时将伤者送往医院抢救和治疗，经诊断:吴xx颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为80%(浅Ⅱ°5%、深Ⅱ°30%、Ⅲ° 45%),5月24日57分，吴xx(男，29岁)因病发症导致呼吸办能衰竭，抢救无效，于当日6时20分死亡。

事故类别：其他爆炸 事故损失：12万元 事故原因分析： 1、《转炉炼钢厂30吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中第3.2.4条规定:“严格贯彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉，烧结时间≥45分钟，确保补炉质量。“1#转炉从17:50分加入补炉料，到18:30兑铁开始冶炼，补炉料烧结时间只有35分钟，补炉料烧结时间末达到工艺技术操作规程的要求;并且补炉料在炉内未平铺，存在堆积现象，导致补炉料末烧结烧透，在出钢时补炉料翻起，翻起后补炉的含碳充填料与终点高氧化性的钢液发

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生剧烈反应，引起炉内发喷。补炉进违反了工艺技术操作规程，是造成事故的主要原因。 2、1#转炉出钢时，炉长周xx摇炉，看到吴xx在炉口压渣作业没有提醒其避让，同时吴xx自身没有意识到转炉发喷的危险性，站位不当。周xx及吴xx违反了《炼钢工段补、护炉及更换出钢口芯管理规定》中的安全注意事项:“倒炉停稳1分钟后，炉内无异常情况方可测温取样，严禁有人在炉口前面停留，出钢时炉口正面不准站人“;《炉长安全作业标准》第7条:“倒炉时待炉体稳定，钢水平稳后方可指挥下步操作，特别是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让“的规定，是造成这次事故的次要原因。

3、1#转炉炉后挡火门与挡板，平台之间间隙过大，不能有效阻止火焰及钢渣向外喷出，存在事故隐患，这是造成事故物的不安全因素。

4、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管理规定和作业标准，进行了危险有害因素分析，制订了控制对策，但没有有效地组织职工学习，对违章行为检查考核不严。转炉炼钢厂在4月上旬召开班组长安全座谈会时，会上提出换出钢口，补炉的时间短，保证不了质量的问题，厂将引项问题作为事故隐患整改项目予以通报，并要求有关责任单位制定整改措施，但在整改期间没有采取防范措施，整改又不及时，以致于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。

转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程，教育和考核不力，对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位，检查不细，考核不严，这是造成事故管理上的原因。

事故责任分析和对责任者的处理意见

1、转炉炼钢厂炼钢工段值班长唐xx,1#转炉炉长周xx在组织补炉和出钢过程中，严重违反了工艺技术操作规程和安全操作规程，对事故负有直接责任，决定对唐xx，周XX分别给予行政记过处分，责成转炉炼钢厂撒消唐xx、周xx相应职务。

2、转炉炼钢厂炼钢工段段长日霍xx、工段党支部书记闫xx、调度主任吴xx，对事故负有直接管理责任，决定分别给予行政警告处分。

3、转炉炼钢厂生产安环科副科长刘xx，技术设备科副科长方x x对事故负有管理责任，决定分别给予行政警告处分。

4、转炉炼钢厂分管生产安全的厂长助理陈xx对事故免有领导责任，决定给予通报批评。 5、转炉炼钢厂厂长严x，党委书记周xx对事故负有一定的领导责任，决定分别扣款500元，并纳人年终干部绩效考核和安全风险抵押承包的考核。

6、按照公司《2007年安全生产，环境保护管理考核办法》，决定扣转炉钢厂月岗位工资的5%，扣转炉炼钢厂团委书记陈xx300元。

7、鉴于事故发生后，鄂钢医院对吴xx抢救过程申所暴露出的抢救准备工作不够充分，应急水平有待提高，对护理人员安排不妥，呼吸机配备及应用不当，延误了抢救时间，抢救不及时等问题，鄂州市事故调查组认定鄂钢医院延误抢救时间，抢救不及时是导致吴xx烧伤后死亡的重要原因。鄂钢医院对吴xx抢救无效死亡负有一定责任，决定扣鄂钢医院3000元，扣医院副院长姜xx300元。

8、责成转炉炼钢厂及鄂钢医院对其它相关责任人按照本单位有关规定进行严肃处理，并将处理结果报安全环保部。

十、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落