教研科研情况 任现职以来论文、论著情况（包括参加省级以上教育行政部门审定教材编写的情况） 序号 送审1 送审2 题 目 刊物名称、刊号(学术会议名称) 主办单位 发表(宣读)时间 本人承担 部分 本人承担 部分 任现职以来承担课题研究的情况 序号 题 目 立项单位 立项时间 结题时间 教研科研取得的实效 教务（教研、科研）部门负责人签名： （公章） 年 月 日 9

示范引领情况 近5年来承担公开课（专题讲座）等情况 序号 题 目 主办单位 承担时间 （年月日） 范围 完成情况和效果 薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况 起止时间 在何地、何单位（部门）从事何工作、任何职 证明人 指导青年教师的情况（包括担任兼职教授指导研究生的情况） 教务部门（或相关部门）负责人签名： （公章） 年 月 日

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四、奖惩情况 序号 所受奖惩名称 奖惩颁发单位 奖惩时间 本人承担部分 11

五、工作负面情况说明 任现职以教育教学工作如曾出现下列情况，请在选项前面打√： □论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用职务便利占用他人成果；□因工作过失受到通报；□教学事故；□其他情况： 。 并就上述过错的具体情形作简要文字说明 本人负面情况申报 本人对工作过失的陈述 本人签名： 单位 意见 （公章） ?人事部门负责人签名： 年 月 日

1.申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，根据情节轻重，按有关规定作出取消当年申报资格、通报批评、评审结果无效、注销已获资格、延迟申报等处理。

2.“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3.“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。

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