鼻咽癌合并肺癌一例 下载本文

断: 纵隔肿瘤, 恶性胸腺瘤可能性大。予左肺上叶、纵隔肿瘤切

除术。术中所见: 纵隔肿瘤约 10 cm ×8 cm ×3 cm 大小, 左上肺

肿块 10 cm ×5 cm ×4 cm 大小, 呈浸润性生长, 侵犯无名静脉、

心包及膈神经。肺门淋巴结及上纵隔淋巴结肿大。切除左上肺

叶, 由下向上切除心包、胸腺、切除大部胸腺瘤体( 分块切除) , 无名静脉被瘤体侵犯, 为避免损伤血管, 未行完整切除, 遗留少 量瘤体。术后恢复良好。术后病理巨检示:( 1) 切除的肺组织

14.0 cm ×8.5 cm ×3.5 cm , 表面暗紫色, 尚光滑, 支气管断段直径约 0.8 cm , 断段周围见淋巴结 4 枚, 绿豆至黄豆大小。做多个

切面见肺组织内有一灰白色肿块, 约 8 cm ×2.5 cm ×3 cm 大 小, 浸润表面脏层胸膜, 质地脆, 与周围肺组织界限尚清。( 2) 大 小不等结节状组织, 总体积 8.0 cm ×7.0 cm ×2.5 cm , 切面灰白

色, 部分区域性坏死。支气管断段未见瘤组织残留。肺门淋巴结 2 枚及纵隔淋巴结 2 枚未见瘤组织侵犯。镜检: 病变呈弥漫性, 瘤细胞浸润生长, 瘤细胞之间有玻璃样变的胶原纤维围绕。免

疫组织化学( SP 法) 示: LCA( +++) , CD , CD , M DR( ++) ,

+++ - 20 3

Ckerpau( -) , PLAP( -) , PCNA( ++) , Ki-67( +) 。临床诊断:

PM BL, 中度恶性, 耐药基因( M DR) 阳性。术后恢复良好, 无特

殊不适。术后行胸部 CT 检查示:( 1) 左上肺术后改变;( 2) 纵 隔内未见明确包块及肿大淋巴结。骨髓检查示: 未见异常。2003 年 11 月 24 日转入我科予 CH OPE 方案化疗, 环磷酰胺( CTX )

1.0 g 第 1 天, 吡柔比星( TH P) 60 m g 第 1 天, 长春新碱( VCR)

2 m g 第 1 天, 泼尼松 ( Pred) 60 m g 第 1  ̄ 7 天, 依托泊苷

( VP16) 0.1 g 第 1  ̄ 3 天。2003 年 12 月 19 日、2004 年 1 月 28

日、2004 年 2 月 20 日、2004 年 3 月 18 日、2004 年 4 月 21 日、

2004 年 6 月 8 日给予美罗华 +CH OPE 方案联合治疗: 美罗华 375 m g/ m 静脉滴注, 每 3 周 1 次, 在化疗前 1 天应用, 用美罗

华前肛门放置消炎痛栓, 肌肉注射非那根预防过敏。CH OPE 化

疗方案同上。治疗中, 患者多次出现乏力, 白细胞降低, 最低为

2.0×109/ L, 给予粒细胞集落刺激因子( 惠尔血) 升白细胞治 疗后, 复查白细胞正常。2004 年 9 月 7 日、2004 年 12 月 5 日继续行 CH OPE 方案化疗 2 疗程。整个化疗于 2004 年 12 月

20 日结束。化疗后一般状况好, 生活自理, 无特殊不适。颈部、 腋窝、腹股沟淋巴结无肿大, 化疗第 3, 6, 9 疗程结束后胸部 CT 检查示:( 1) 左上肺术后改变;( 2) 纵隔内未见明确包块及肿 大淋巴结。腹部超声检查: 肝、胆、胰、脾、肾正常, 腹腔内未见肿 大淋巴结。治疗效果评价: 达完全缓解。随访至今, 完全缓解 16 个月。 2 讨论

PM BL 是弥漫性大 B 细胞恶性淋巴瘤的一个新的独立亚

型, 其肿瘤细胞可能来源于胸腺 B 细胞。国外文献统计 PM BL 约占非霍奇金淋巴瘤( NH L) 的 5 % , 多见于中青年女性, 男女 之比为 1∶2。PM BL 临床特点突出, 典型的临床症状源于迅速 增大的肿物对纵隔内结构的压迫, 出现咳嗽、胸痛、呼吸困难, 女性双侧乳腺水肿, 声音嘶哑和膈神经麻痹等, 约 30 % 的患者 出现上腔静脉综合征。淋巴结、骨髓一般不累及, 肿块较多侵犯 至邻近组织, 包括心包、胸壁和肺, 胸腔外的侵犯较少见。组织 形态学上, 该肿瘤多表现为大细胞弥漫性生长, 其细胞核和细 胞质具有异质性。瘤细胞之间有纤维或明显玻璃样变的胶原纤 + + + -

维围绕。免疫表型为: CD19, CD20, CD79a, CD-3, CD-5, CD15。PM BL 病

情进展迅速, 预后较差。有关预后的指标, 除了恶性肿瘤的分期 外, 心包积液、巨块型、高 LDH 均提示预后不佳。本例中年女

性, 胸闷、咳嗽 2 个月余, 加重 1 周, 胸部 CT 示: 左上肺纵隔处 包块, 病理检查示: 病变呈弥漫性, 瘤细胞浸润生长, 瘤细胞之

间有玻璃样变的胶原纤维围绕。免疫组织化学示: LCA( +++) , CD+++, CD-3, 据此, 诊断为 PM BL。 20

PM BL 的治疗首选化疗, 但尚难确定最佳的一线化疗方

案。北美国家主张用传统的 CH OP 方案, 欧洲推荐 M ACOP-B 方案, 文献报道后者结合放疗, 疗效较 CH OP 方案为优。Zinzani

等[3]进一步提出 M ACOP-B 方案加放疗和造血干细胞移植可获得良好疗效, 完全缓解率达 80 % , 5 年生存率达 60 % 。PM BL 是

弥漫性大 B 细胞恶性淋巴瘤的一个亚型, 肿瘤细胞表达 CD20

表面标志, 为美罗华的应用提供了理论基础。Vose 等[4]的一项 Ⅱ期临床研究发现: 美罗华联合 CH OP 方案治疗进展期 DLBCL 的有效率可达 95 % , 2 年生存率接近 90 % , 同时具有良好的安 全性。Coiffier等[5]采用随机对照研究方案, 美罗华联合 CH OP

方案治疗 DLBCL 的有效率为 76 % , 2 年总生存率 70 % , 而单

用 CH OP 方案治疗, 有效率为 63 % , 2 年总生存率 57 % , 提示

美罗华联合 CH OP 方案治疗 DLBCL 的疗效明显优于单用 CH OP

方案治疗的效果。根据上述文献, 由于 PM BL 患者肿瘤细胞

CD20 阳性, 是美罗华治疗的良好适应证, 但目前国内报道甚少。 本例患者采用美罗华联合 CH OP 方案治疗 PM BL, 治疗效果肯 定, 毒副作用轻微, 对经济条件许可的患者, 可考虑作为一线治 疗方案。但本研究例数太少, 进一步行大样本临床研究很重要。

3 讨论

美罗华是基因工程研制的人鼠嵌合性抗 CD20 单克隆抗体,它的作用机制还没有完全明了,但是以 下 3 个机制是明确的:抗体依赖的细胞介导的细胞

毒作用;补体介导的细胞溶解;刺激靶细胞凋亡[1,2]。 其他的作用机制可能有抑制 B 细胞增生,提高肿瘤

细胞对化疗的敏感性等[3,4]。美罗华于 1997 年首先 在美国被批准用于治疗低度恶性或滤泡性,复发或

顽固的 CD20 阳性 B 细胞 NH L,1998 年在所以欧洲 国家批准用于治疗Ⅲ/Ⅳ期、滤泡性、化疗耐药或复 发( 大于或等于 2 次复发)的 NH L。该药自应用以 来已使大量病人获益。

VOSE JM 等[5]对美罗华联合 CH OP 方案治疗初 治的侵袭性淋巴瘤进行了的研究,33 例初治的侵袭 性淋巴瘤,接受美罗华+CH OP 共治疗 6 周期,结果

显示 31 例患者有效,总反应率为 94%,其中 CR 61% 。反应患者中 29 例随访 26 个月时仍保持疾病

缓解。治疗前血液、骨髓检测 BCL-2 基因重排阳性 的 13 例患者治疗后转阴,提示微小残余病灶得到清 除。

CIOFFIER B 等[6]的临床试验进一步验证了上 述结果。399 例老年弥漫性大 B 细胞淋巴瘤( DLB- CL) 初治的患者随机分两组,分别接受 8 周期

CH OP 或 8 周期美罗华联合 CH OP 方案治疗。结果 显示联合组和 CH OP 组 CR 率分别为 76%和 63%, 联合组显著优于 CH OP 组。而副反应发生率两组差 异无显著性。从费用、疗效的研究发现美罗华联合

CH OP 方案治疗 60 岁以上的老年 DLBCL 能提高 20% 的 CR 率而不增加严重的副作用,且死亡危险

率、疾病进展、复发率均明显下降[7]。CZUCZM AN 等[8]

在 9 a 的跟踪调查中发现美罗华 +CH OP 的方案化疗可以延长低度恶性或滤泡性 NH L 患者的临床和

分子学缓解期。以上研究均证实了,使用美罗华联

合 CH OP 方案较经典的 CH OP 方案治疗明显提高 了病人的完全缓解率和生存率。

笔者对 4 例 B 细胞淋巴瘤采用美罗华联合

CH OP/Ara-c联合方案治疗,3 例 1 周期即达到完全 缓解,1 例部分缓解,有效率 100% 。输注美罗华前采 取了预防过敏的措施,未出现畏寒、发热和皮疹等过 敏反应,只表现为化疗所致的消化道反应及骨髓抑 制,后者经应用细胞因子,不影响治疗。近年的研究

也有美罗华联合其他的化疗方案治疗,何琼华等[9]发

现 DICE 与 CH OP 方案治疗 NH L 的疗效相似,但心 脏毒性明显降低,其他毒性反应近似。故对于有心 功能不全和患有神经性疾病的 NH L 患者可考虑联 用美罗华 +DICE 作为治疗方案。美罗华的良好耐受 性对不适合进行化、放疗的年老体弱患者是一种最 佳的治疗选择,而其对 B 细胞淋巴瘤的肯定疗效也 为患者提供了新的治疗选择。