2015国家临床执业(含助理)医师资格考试病史采集 下载本文

第 十 三 节 消 瘦

【简要病史】男,69岁。因2个月来体重下降7kg来诊。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)起病诱因、病因:有无精神紧张、劳累、用药(如减肥药、甲状腺激素等)、饮食不规律。 (2)症状的特点:年龄与性别,体重下降的时间、程度、速度;食欲的变化(亢进、正常、减退),与平时相比增加的量(或减少的量)。 (3)伴随症状:是否伴发热,有无怕热、多汗、心悸、手抖,有无颈部变粗,有无脾气暴躁、易怒,有无口干、多饮、多尿,有无腹泻。 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如血糖、尿糖、甲状腺功能检查)和治疗,治疗经过及药效评价如何。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作史,有无慢性胃肠炎,有无2.5分 肝、胆、胰器官疾病,有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病病史。家族史。女性还应询问月经和婚育史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

1分 1分 第 十 四 节 无尿、少尿与多尿

一、 少 尿、 无 尿

【简要病史】男,42岁。无尿、少尿2小时来诊。既往有慢性肾小球肾炎10年余。 【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)起病诱因、病因:起病前有无前驱感染及其与发病时间的关系如何。有无大出血、休克或剧烈呕吐、腹泻,有无服用过肾毒性药物或食物。 (2)症状的特点:起病的缓急,开始出现少尿的时间、程度(即具体尿量,应以24小时尿量为准),每天的尿量及排尿次数,小便的颜色。 (3)伴随症状:是否有腰痛,有无胸闷、气促,有无泡沫样尿、水肿,有无乏力、纳差,有无浓茶样尿,有无畏寒、发热,有无尿频、尿急、尿痛。 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如尿常规,肝、肾功能、泌尿系统B超等)和治疗,治疗经过及药效评价如何。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史:既往是否有泌尿系统疾病,如慢性肾炎、尿路结2.5分 石、前列腺肥大等,有无肝炎、肝硬化病史,有无高血压、心脏病病史,有无过敏性疾病及系统性红斑狼疮病史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

1分 1分 二、 多 尿

【简要病史】男,57岁。尿量增多5天来诊。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)起病诱因、病因:有无使用利尿剂,有无出现精神紧张。 (2)症状的特点:起病的缓急,开始出现多尿的时间、程度(即具体尿量,应以24小时尿量为准),每天的尿量及排尿次数,小便的颜色。 (3)伴随症状:有无烦渴、多饮、多食、消瘦,有无骨痛、肌肉麻痹,有无神经系统症状。 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如尿常规,肝、肾功能、泌尿系统B超等)和治疗,治疗经过及药效评价如何。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史:既往有无类似病史,有无结核病、肿瘤、肝肾疾2.5分 病病史,有无高血压,糖尿病病史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

1分 1分 第 十 五 节 尿 频、尿 急 与 尿 痛

【简要病史】男,61岁。尿频、尿急、尿痛3个月余来诊。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 15分 (1)起病诱因、病因:发病前1~3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染1分 史,有无劳累、受凉或憋尿,是否为月经期,发病前是否行导尿术、尿道器械检查或流产术。 (2)症状的特点:每天排尿次数及尿量,夜间排尿的次数和尿量,尿的颜色3分 (有无酱油色及洗肉水样尿)及透明度,有无排尿中断(尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断,见于膀胱结石堵住出口或后尿道结石嵌顿);尿痛的部位(耻骨上区、会阴部或尿道内)、性质(刺痛、烧灼痛)、出现的时相(初始段、终末段)。 (3)伴随症状:有无腰痛或外阴胀痛,有无排尿困难。 3分 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如尿常规、尿培养、肝肾功2分 能、腹部泌尿系统B超等检查)和治疗(是否用过抗生素),治疗经过及药效评价。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 1分 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 0.5分 2.与该病有关的其他病史 既往有无类似病史,有无结核病、肿瘤、肝肾2.5分 疾病病史,有无高血压,糖尿病病史,有无泌尿系统结石病史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

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