2015国家临床执业(含助理)医师资格考试病史采集 下载本文

第 十 节 呕 血 与 便 血

【简要病史】男,53岁。呕血、便血3天来诊。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)起病诱因、病因:有无饮酒,有无进食粗糙或带刺食物、异物,有无服用非甾体类抗炎药,有无外伤。 (2)症状的特点:呕血/便血的起病时间、病程长短(初发、复发)、发作次数、持续时间,呕血/便血的量、性状、颜色,便血的颜色及其与大便的关系(便中、便后)。 (3)伴随症状:是否伴上腹痛,是否有腹胀、肝掌、蜘蛛痣,是否有皮肤、巩膜黄染,是否有畏寒、发热,是否伴有皮肤出血点。呕血伴有肠鸣、黑便者,提示有活动出血。 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如粪便常规、隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查)和治疗,治疗经过及药效评价。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史 有无消化性溃疡、肝炎、血液系统疾病及肿瘤2.5分 病史,有无地方和流行病病区居住史,有无大量饮酒,有无肿瘤家族史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

1分 1分 第 十 一 节 腹 泻 与 便 秘

一、腹泻

【简要病史】男,42岁。腹泻3天来诊。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)起病诱因、病因:有无不洁饮食、外出旅行、聚餐、服用药物、精神紧张。 (2)症状的特点:腹泻起病的急缓、病程,腹泻的性质(持续性、间歇性、复发性),腹泻次数及粪便的量、性质,腹泻与腹痛的关系(便后疼痛是否可缓解),其他加重或缓解因素。 (3)伴随症状:是否伴有发热、里急后重、消瘦、皮疹或皮下出血、腹部包块、关节痛或关节肿胀。 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如粪便常规及隐血、血常规、肠镜或钡剂灌肠检查)和治疗,治疗经过及药效评价。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 15分 1分 3分 3分 2分 1分 0.5分 2.与该病有关的其他病史:有无慢性细菌性痢疾、阑尾炎、炎症性肠病、肠2.5分 寄生虫病、肿瘤及精神病病史,有无胃肠手术史,有无地方病和流行病病区居住史,有无烟酒嗜好,有无遗传病史及肿瘤家族史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

1分 1分 二、便秘(助理不要求)

【简要病史】女,53岁。便秘5天来诊。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 15分 (1)起病诱因、病因:饮食及生活环境改变,精神因素(生活大事件、压力1分 大)。 (2)症状的特点:起病的急缓、病程、性质(持续性、间歇性、复发性),3分 大便的次数和量,粪便的性状、颜色,加重或缓解因素。 伴随症状:是否伴有腹部包块、生活环境改变、精神紧张等。 3分 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如粪便常规及隐血、血常规、2分 肠镜或钡剂灌肠检查)和治疗,治疗经过及药效评价,是否依赖泻药。 3.一般情况 患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 1分 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无甲状腺功能低下症、糖尿病病史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

0.5分 2.5分 1分 1分 第 十 二 节 黄 疸

【简要病史】男,43岁。巩膜黄染1周来诊。既往有肝炎病史8年。

【要求】请围绕以上简要病史,根据主诉询问患者现病史及其他相关病史。

一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 15分 (1)起病诱因、病因:有无感染、外出旅游、不洁饮食、服用特殊药物、饮1分 酒。 (2)症状的特点:黄疸起病的缓急,有无群体发病,黄疸的时间与波动情况3分 (有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸),黄疸的程度与大小便的颜色。 (3)伴随症状:有无畏寒、发热,有无腹痛,有无腹胀。 3分 2.诊疗经过 是否到过医院,做过什么检查(如血常规、尿常规、粪常规、2分 肝肾功能和腹部B超)和治疗,治疗经过及药效评价。 3.一般情况 患病以来饮食(有无食欲减退)、睡眠、大小便及体重变化情1分 况。 (二)其它相关病史 1.有无药物过敏史。 0.5分 2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作史,有无肝炎病史或肝炎患2.5分 者接触史,有无肝胆系统、消化系统疾病病史。有无特殊药物服用史,有无大量饮酒史,有无疫区旅游、与疫水接触史。家族中有无类似病史。 二、问诊技巧 1.条理性强,能抓住重点。 2.能够围绕病情询问。

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