显示，美国对以新、老传染病和生物恐怖袭击为代表的突发公共卫生事件的反应始于20世纪90年代中期。当时，美国有识人士看到新、老传染病和生物恐怖袭击的潜在威胁,呼吁加强公共卫生上层建筑建设。然而，美国全国上下无动于衷。尽管国会立法拨款，但大部分人并没有认识到其重要性，基本上采取的是应付态度来回应有识人士的呼吁。笔者当时工作的美国田纳西州纳许维尔大都市卫生局在2001年“9?11”事件前，计划建立症状监测系统，有关部门不理解，拖延应付，该计划一直不能落实。尽管有识人士不断呼吁公共卫生的重要性，美国许多卫生局还是逃不掉年年预算被削减的命运。

2001年的“9?11”事件和随之而来的炭疽病危机，把全美国带进了应急状态。2001年的冬季可以说是全美上下，风声鹤唳，草木皆兵。当时公共卫生的一切工作都在围绕反生物恐怖袭击转，过度应急使许多正常的公共卫生工作受到冲击。尽管少数人还没有改变应付的心态，但多数人已经进入盲目应急状态，大量资源被投入公共卫生领域，以至有的公共卫生局局长不知道这么多钱该怎么用，没有思想准备,大量的资源被浪费，效率极其低下。 渐渐地，公共卫生界越来越多的人认识到必须理性地面对生物恐怖袭击和其他公共卫生突发事件,用科学的态度来完善公共卫生体系。投资的重点开始明确:制定应对计划和评估准备情况，加强监测，提高流行病学调查队伍的能力，提高实验室对生物和化学威胁因素的检测能力，建设公共卫生预警网，重视沟通，充分利用信息技术，加强危机沟通和卫生信息传播能力，加大教育和训练的力度，理顺各部门间的关系。

美国从盲目应急到理性应对的一个典型例子就是天花疫苗接种事件。2002年年底,美国总统布什决定,军人和公共卫生医疗一线人员各50万人首先接种天花疫苗。然后，全国接种。当时,全美反生物恐怖袭击的气氛极浓。但是在这种形势下，也有人出来公开反对，指出全民接种天花疫苗没有科学根据，疫苗的保护作用远小于其副作用的危害。更危险的是,全美国接种天花疫苗，有可能引起类似冷战时期军备竞赛式的全球性生物武器竞赛。美国政府认真听取各方意见,在深入研究的基础上,及时停止了全民接种计划。美国应对突发公共卫生事件的成熟程度还可以从以下几个例子中看出：当SARS来临时，美国并没有完全照搬国际组织或其他国家的做法，而是认真地分析本国情况，采取“小题大做”（即开始就高度重视，花大量的各种资源对付小事件）、“外松内紧”的做法，成功地防止了SARS在美国的大流行。2004年，美国处理疯牛病事件，也没有照搬欧洲大量杀牛的做法，而是理性地分析信息，有针对性地采取措施，集中检查了7.5万头牛,只屠宰了804头有潜在危险的牛。美国每年养育的9600万头牛，并没有因此而成为不必要的牺牲品。

在对付新、老传染病和生物恐怖袭击挑战的过程中，从应付、应急到应对，美国逐渐加强了国家突发公共卫生事件应对体系，包括公共卫生法律制度，公共卫生指挥系统，公共卫生信息系统，公共卫生实验室快速诊断系统，现场流行病学机动队伍和网络，大都市医疗应急网络，国家医药用品应急储备系统，健康教育队伍等。

然而，相对健全的公共卫生体系并不意味能够应对一切灾难。应对体系建设是一个动态、持久、无终点、循环上升的过程，稍有松懈，略有偏差，都可能酿成大祸。2005年8月29日，卡特里娜飓风肆虐美国东南部,对美国突发事件应对能力进行了一次无情的检验。飓风过后，美国新奥尔良市陷入一片混乱，当地人民生命、财产损失惨重。这场灾害造成的恶果，不但出乎普通老百姓的意料，也超出了许多专家和政府的预测。经济实力雄厚、科技和设备顶尖的超级大国美国，有相对健全的公共卫生体系，在世纪大飓风前也是不堪一击。有分析认为主要原因有三：一是掉以轻心，忽视科学预警。近年来，美国科学人士多次警告新奥尔良市的防洪堤隐患，甚至具体地描述了决堤后的可怕情景。然而，有关方面对非恐怖袭击事件存在应付心态（尽管联邦政府和当地政府对防风灾做过一些演习，但从未设立过预防4级以上飓风以及溃堤的应急计划），使科学预警不幸变成现实。二是灾后许多市民反应迟钝，政府救援缓慢。富人风险意识强，自行早早撤离；穷人风险意识差，对政府的依赖性

强。当政府应急能力失灵时，许多人就丧失了及时撤离的机会。新奥尔良市飓风后的灾难从反面证明了全民应急教育的重要性。三是政府的应急机制和应急能力受到被过分强调的反恐怖袭击严重冲击。过去，美国联邦政府一直有一个独立的应急管理署独立负责防范、应对突发性自然灾害，效果良好。然而，“9?11”事件后，应急管理署被并入以反恐怖袭击为首要任务的国土安全部，地位下降。应急管理署所有的注意力和大部分资金都被投向反恐怖袭击，导致对自然灾害的应急机制失灵和应急能力削弱。卡特里娜飓风灾害的惨痛教训再次提醒我们：最佳的应急准备就是不断地总结经验和教训，不断地发现薄弱环节，不断地及时改善、提高应对能力。在应对体系建设上面来不得半点的马虎大意，绝对不能有一丝丝一劳永逸的想法。如果公共卫生体系偏离公众的健康需要,不遵照循证公共卫生的原则进行决策,不在提高民众的应急素质上下功夫,是要在突发公共卫生事件面前打败仗的。

同一时期，随着全球性疾病预防和控制的需要增加，世界卫生组织也开始高度重视以传染病为代表的全球性突发公共卫生事件。1998年，世界卫生组织支持加拿大卫生部建立了全球公共卫生情报网。2000年，世界卫生组织正式成立了全球疾病暴发预警和反应网络系统，旨在预防和控制全球性的疾病暴发，建立长期的预警机制并确保适当的技术援助能及时到达暴发区。2001年，世界卫生组织又发布了《国家传染病监测和反应评估方案》。

2003年，肆虐31个国家和地区的SARS为全球公共卫生敲响了警钟。各国政府，尤其是发达国家和地区的政府纷纷加大力度完善其突发公共卫生应对体系。加拿大政府在反思SARS应对的经验和教训之后,为加强对加拿大公民健康和安全的保护,该国总理于2004年9月宣布成立公共卫生保护署并任命了加拿大建国以来第一位首席公共卫生官。英国于2004年制定了《卫生保护署法》，并在2005年4月将政府的公共卫生保护署与国家放射保护局合并成立了半官方、非政府职能部门的公共机构——公共卫生保护署，宗旨是保护社区抵抗传染病和其他健康危害。

中国也不例外，公共卫生体系建设成效显著。首先，在认识上解决了一系列多年来一直严重阻碍公共卫生体系建设的重大问题。SARS危机之后，全国上下，达成共识：公共卫生安全是和国防安全、金融安全、信息安全同等重要的国家安全，建设和完善中国公共卫生应对体系成为当务之急。其次，于2003年5月颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，从法律角度进一步明确了应对突发公共卫生事件,应当遵循预防为主、常备不懈的方针,贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则和建立快速处理的机制,并规定县级以上地方人民政府应当建立和完善突发公共卫生事件应对系统。2004年8月,第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议又修订了《中华人民共和国传染病防治法》，明确规定国家要建立传染病监测和预警制度。第三，在健全公共卫生法律的基础上，中国政府全力加强公共卫生基础建设。温家宝总理在2004年的《政府工作报告》中首次提出：要加强公共卫生体系建设。力争用3年时间，基本建成覆盖城乡、功能完善的疾病预防控制和医疗救治体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件的能力。第四,国家卫生部于2004年7月成立了卫生应急办公室，从体制上解决了过去缺乏一个统一组织、协调处理突发公共卫生事件的应急机构问题。2005年我国卫生应急工作要点之一是，建立卫生应急监测预警制度，有效、及时预警。第五,卫生部和国家发改委共同制定了《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》，中央和地方共同投资114亿元来建设医疗救治网。关于疾病预防和控制体系的建设，到2004年年底，政府已投入117亿元，基本上解决了国家级和省级疾病预防和控制机构的硬件问题。第六,2004年1月，全国正式启动了以传染病个案为基础的疫情网络直报系统。全国31个省、区、市的15198所县及县以上医疗机构中，已经有93%的机构实现了通过网络报告传染病疫情。在40713个乡镇卫生院中，有43%实现了通过网络报告传染病疫情，提高了疫情报告的及时性。

虽然我国突发公共卫生事件应急机制已经初步建立，能够及时、有效地处理突发公共

卫生事件，然而，我国突发公共卫生事件应急工作还存在“六个不够”：信息不够灵敏，反应不够迅速，处置不够合理，体系不够完善，队伍不够健全，基础不够扎实。如果说这“六个不够”是我们观察到的现象，其反映的实质问题是：两年多来我国公共卫生体系建设还缺乏系统、全面的新思维和新思路。

长期以来，大公共卫生观念只是停留在口头上，SARS之后并没有得到根本的改变。建设公共卫生应对体系的工作，实际上几乎还是由卫生行政主管部门一家承包，政府的作用、各部门的职能以及如何协调并不清楚，甚至于处于无序的状态。我国医疗、预防体制分家，条块分割，部门封锁，医疗、预防资源不能整合的局面还是继续存在。部分地区只知盲目投资,大兴土木,无视人力资源和机构能力建设的重要性。公共卫生体系建设的最重要环节之一，即健康教育和全民健康素质的提高，依然没有被列入重要议程。

目前，中国公共卫生应对体系建设中的软件问题尤为突出，已经成为体系建设、完善过程中的“瓶颈”。成长过程中的幼稚无可非议，关键是要善于学习,走向成熟。公共卫生体系建设中，科学应对是核心,人力资源配备和机构能力建设是关键，全民公共卫生素质的提高是根本。在此，笔者愿意就我国公共卫生体系建设中的三个重大问题（应对体系建设的框架思路，应对体系建设必须将临床医学和公共卫生整合起来，循证公共卫生在应对体系建设中的作用）抛砖引玉，希望能引发讨论和思考，集思广益，促进我国的公共卫生体系建设更上一层楼。

第二节公共卫生的体系与科学运作

一、公共卫生体系建设的思路、系统组成和策略

“预防为主”是我国从多年工作中总结出来的成功经验，是我国卫生工作的基本原则。但实际工作中，它是名存实不在，集中表现在对预防的经费投入、人员培训、技术、房屋、设备、装备等关注不够。“预防为主”说起来重要，做起来次要，忙起来不要，“财神总是跟着瘟神走”。突发公共卫生事件在很多情况下具有不可预见性，但又不是完全不可预防的。如果全社会的公共卫生意识得到极大提高，人们普遍将公共卫生当成自己的自觉行动，始终如一地遵循“预防为主”、常备不懈的方针，一旦发生突发公共卫生事件，就能迅速启动应急处理机制，使疫情得到及时控制。很遗憾的是，这在目前还没有被真正落到实处。为此，有必要明确公共卫生事件应对体系建设的思路和系统组成,真正做到体系建设能够遵照循证公共卫生的决策原则，整合临床与公共卫生的丰富资源，体现政府导向+科学技术+社会动员的精神。

1．应对体系建设的思路 突发公共卫生事件是一种小机率、高危害事件，既有传播的全球性，又有事件的地方化特点；既有事件发生的不可确定性，又有事件先兆的可监测性特点；既有对生命健康的直接危害，又有对人群心理震荡和对社会负面冲击的特点。因此，公共卫生应对体系建设应遵循以下六个原则。

①中国公共卫生应对体系建设必须以人为本。人才是关键。没有一支精干的人才队伍,再高的楼房、再先进的仪器都将无济于事。同时,应该从讲究卫生开始提高全民的健康素质，让科学和负责的观念细化到每个人的生活细节中，提高全民的公共卫生意识和健康危机意识，做到战时和平时相结合、常备不懈，这才是体系建设的根本所在。公共卫生应对体系建设能否成功，取决于我们能否建立一支精干的公共卫生专业队伍，能否动员全社会的力量（各省、自治区、直辖市采用属地化管理）来支持和维护体系，能否体现高科技信息化，能否具有自我评价和不断完善的可持续性功能。

②中国公共卫生应对体系的建设必须符合本国国情，使其成为实现我国经济和社会同步发展的一个重要部分。该体系的建立将保证我们能够充分地调动、利用和整合各种社会资源，全民参与，沉着应对突发公共卫生事件。突发公共卫生事件全球化的特点，决定了体系

的建设既要立足国内，又要放眼世界；既要充分借鉴国外公共卫生应对体系建设的先进理论和实践，又要研究中国情况，探索适应我国国情的新路子。

③中国公共卫生应对体系建设，预防和应对二者不可偏废。预防第一，做好充分准备应对突发公共卫生事件。首要目标是预防突发事件的发生，将99.9%的潜在突发事件消灭在萌芽之中。当突发事件出现时，应对体系有足够的应对能力，迅速控制局面，将负面影响减少到最低限度。

④中国公共卫生应对体系能否做到敏感、有效，信息是关键。突发公共卫生事件的早期发现、早期控制、应急和善后工作都离不开信息的指引。要强调平时注重信息网络的建设和完善，在信息交流、分析、反馈和共享上下功夫。要做到警钟常鸣、心中有数，必须有灵敏、及时的传染病报告及监测系统和多症状监测预警系统。要做到防和治的有机结合，临床和预防信息沟通交流系统是不可缺少的。在具有鲜明信息特征的今天，只有手中有信息，才能心中不慌，沉着应战。临床和预防医学专家信息库及生物、化学、核威胁信息库，将为应对突发事件提供强大的信息武器保证。同时，要通过一定的机制，把各类监测数据整合成有用信息，捕捉突发公共卫生事件发生的苗头，做到有备无患。

⑤中国公共卫生应对体系建设的重点是能力建设。这个体系应该包括训练有素的公共卫生队伍和警惕的医疗卫生队伍，十分有效的项目和政策评价机制，强大的流行病学调查和突发事件监测能力，应对突发事件的能力，快速有效的公共卫生实验室和安全、可靠的公共卫生信息系统,高效的健康教育队伍和强大的社会动员能力。

⑥中国公共卫生应对体系的建设和完善是一个长期的系统工程，不可能一蹴而成。应该依靠科学，以人为本，在系统评价现有公共卫生系统的基础上根据公共卫生应对需要来建设。要强调应对体系的可持续性和自我完善功能，在资源分配上，应对体系的建设、维护和完善应具有同等重要的地位。

2．应对体系的组成

我国公共卫生应对体系至少应有六个子系统。各子系统具有独特的应对功能,相辅相成，缺一不可。由以下六个子系统有机整合而形成的公共卫生应对体系，旨在达到应对突发公共卫生事件的最优效益。

①突发事件应急指挥中心，是处理突发公共卫生事件的最高权威和指挥决策机构，包括领导决策系统、指挥协调系统、监控督查系统、执行运作系统。

②公共卫生信息系统是应对突发公共卫生事件的关键。掌握了信息才能泰然处置，沉着应战。该系统包括传染病报告和监测系统，症状监测预警系统，临床和预防信息沟通交流系统，临床和预防医学专家信息库，生物、化学、核威胁信息库。

③疾病预防控制系统是应对体系的基石。该系统包括疾病预防控制机构，三级医疗预防保健网，现场流行病学调查队伍，现场实验室快速诊断系统，预防医学人才培训基地，卫生监督执法队伍，危机沟通和公共关系专业队伍，健康教育专业队伍。

④医疗救治网是应对突发事件的主力。它包括医院外医疗急救中心，医疗救治网络(传染病和非传染病)，中毒救治中心。

⑤医药器械应急用品储备系统将为应对体系提供雄厚的物质基础，免除后顾之忧。 ⑥突发事件危机监测和评价系统为监测危机处理过程中出现的各种问题，及时提供反馈，保证体系的高效率。同时，它也对危机处理的策略和措施进行客观的评价，为体系的完善和可持续性做好机制方面的准备。

3．应对体系建设策略

①意识观念更新:公共卫生应该是一项基本国策。要提高公共卫生意识，提高应急意识，做到战时与平时相结合，常备不懈。

②健全法律法规：在建立应对体系的同时，逐步完善相关法律法规的建设，用以协调