再呈现上述典型的演变过程。 3、心肌梗塞的定位诊断：

急性心肌梗死部位的判断根据特征性的心电图改变（根据初始0.03-0.04sQRS向量与梗死区相反方向；S-T向量朝向梗死区；R向量离开梗死区即具有Q波的导联上T波倒置的三种向量改变）出现于某些导联，可作出不同部位的心肌梗死定位：

（１）前间壁：V1、V2、V3； （２）前壁：V2 、V3、 V4；

（３）前侧壁：V5、 V6、Ⅰ、aVL； （４）高侧壁：Ⅰ、aVL； （５）下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF；

（６）正后壁：V8、V9。此外V1、V2呈R波升高，为坏死型心电图的倒影； （７）后侧壁：Ⅰ、aVL、V5- V8； （８）后下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9； （９）广泛前壁：V1-V6、Ⅰ、aVL。 （五）心律失常

1、心律失常与心肌的电生理特征 （1） 心律失常：正常心脏激动发源于窦房结，并按一定顺序传导，先后激动心房与心室。窦房结活动的频率及激动在心脏各部位的传导时间都有一定的范围，如果激动起源的频率及部位，传导时间及顺序发生变化，变构成心律失常。

（2） 心肌的电生理特征：心肌细胞有自律性、传导性及应激性三打电生理特性，三者的变化及联合作用是造成心律失常的基础。

① 自律性：心肌细胞在无外界刺激的情况下，能自动发出冲动的特性。舒张期自动

除极是自律性的电生理基础。舒张期除极速度、最大舒张期电位及阈电位是影响自律性高低的三个主要因素。

② 传导性：是心肌细胞传导兴奋的能力。传导性的强弱与细胞电活动方式（慢、快反应）、细胞的种类、，直径结构有关。动作电位[0]相除极速度、膜电位水平，膜反应性及阈电位水平都可以影响细胞的传导性。冲动传导中动作电位阶梯式延迟是传导明显延迟及文氏现象的重要细胞电生理基础之一。

③ 应激性：是心肌细胞对刺激产生电活动的特性。根据应激性在心肌激动后的周期性变化，可将其分为各种不应期。影响应激性的因素有细胞活动方式、膜电位水平、阈电位高低、膜反应性等。 2、心律失常概述

[1]根据心律失常的电生理机理可将心律失常分成： （1） 激动形成的异常：①快、慢反应细胞自律性增强减弱；②快反应自律性转变成慢

反应自律性；③触发机理的自律性，包括早期后除极及延迟后除极。 （2） 激动传导的异常：①干扰与脱节；②折返激动；③传导障碍；④超常与伪超常传

导；⑤隐匿传导；⑥多径传导。 （3） 激动形成和激动传导异常并存：①并行心律；②传出阻滞；③颤动及扑动等。 [2]心律失常的临床分类： （1） 冲动的发源地：①窦性；②房性；③房室交界性；④室性等。 （2） 冲动的频率快慢： ①静止；②逸搏；③加速性；④阵发性；⑤扑动与颤动。 （3） 冲动的传导情况；①干扰与脱节；②传导阻滞；③折返；④预激综合症；⑤超常

及伪超常传导；⑥多径路传导；⑦并行心律等。 3、窦性心律与窦性心律失常

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（1） 窦性心律的心电图特征：① 有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P 波在）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVF导联倒置；② P-R间期>0.12s；③ 频率40-150次/min。正常窦性心律的频率一般规定为60-100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s ；

（2） 窦性心动过速：① 窦性心律的频率在成人超过100次/min（1岁以内超过140次/min，1-6岁超过120次/min）；② P-R、QRS及Q-T时限都相应缩短；③ 有时可伴有继发性S-T段轻度压低和T波振幅偏低。

（3） 窦性心动过缓：① 窦性心律的频率低于60次/min；② 窦性心动过缓低于40次/min者少见，若有应注意是否有2：1窦房传导阻滞，或房性早搏二联律未下传。 （4） 窦性心律不齐：① 窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16s或0.12s；② 窦性心律不齐常与窦性心动过缓存在。

4、过早搏动（房性、室性、房室交界性）。 （1） 房性期前收缩：期前出现的异位P′波，形态与窦性者不同；P′-R间期常 > 0.12 s；大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间据的2倍。部分P′-R间期可延长；如异位P′后无QRS-T波，则为未下传的房性期前收缩；有时P′下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导。

（2） 交界性期前收缩：期前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P′波（II、III、aVF导联倒置，aVR直立），可发生于QRS波群之前（P′-R间期 < 0.12 s）或之后（R- P′间期 < 0.20 s），或与QRS波群重叠；多为完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的2倍。

（3） 室性期前收缩：期前出现的QRS-T波前无P波或相关的P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限常 > 0.12 s,T波方向多与QRS主波方向相反；多为完全性代偿间歇。 5、异位性心动过速。

（1） 阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在160 – 250 次/分，节律快而规则；QRS波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。

（2） 室性心动过速：频率多在140 – 220 次/分，节律可稍不齐；QRS波群宽大畸形，时限常> 0.12 s；P波与QRS波群无固定关系（房室分离）；偶尔新房激动夺获心室或发生心室融合波。

（3） 非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速多有渐起渐止的特点。频率比逸波心率快，比阵发性心动过速慢。交界性心律频率多为70 – 130 次/分，室性心律频率多在60 – 100次/分。易发生干扰性房室脱节、心室夺获或出现融合波。

（4） 扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3 – 10个心搏围绕着基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。 6、扑动与颤动

（1）心房扑动与颤动

心房扑动时，正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），在II、III、aVF导联比较清晰。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多在250 – 350次/分，大多不能下传，而以固定房室比例（2:1或4:1）下传，故心室律规则。QRS波群多不增宽。

心房颤动时，正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显；f波频率为350 – 600次/分；心室律绝对不规则，QRS波群一般不增宽，伴室内差异性

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传导时除外。

（2）心室扑动与颤动。

心室扑动时，无正常QRS-T波，代之连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200 – 250次/分。

心室颤动时，QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，频率200 – 500次/分。

7、传导异常与心律失常。

（1）房室传导沮滞（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）

一度房室传导阻滞（I? AVB）：心电图表现为P-R间期延长。在成人，若P-R > 0.20 s（老年人 > 0.22 s），或两次检查结果对比心率没有明显改变而P-R间期延长超过0.04 s，可诊断 I? AVB。

二度房室传导阻滞（II? AVB）：心电图表现为部分P波后QRS波脱漏，分为两型：? 二度I型房室传导阻滞（又称Morbiz I型）：表现为P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直到P波后脱漏一个QRS波群，漏波后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期趋于缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始。? 二度II型房室传导阻滞（又称Morbiz II型）：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

三度房室传导阻滞（III? AVB）：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波群毫无关系，房率快于室率。

（2）束支与分支传导阻滞

右束支传导阻滞：完全性右束支传导阻滞时，QRS波群时限 ≥ 0.12 s；V1或V2导联QRS呈rsR′或M形，I、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04 s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间 > 0.05 s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置，I、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支传导阻滞时，QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似，仅其时限 < 0.12 s。

左束支传导阻滞：完全性左束支传导阻滞时，QRS波群时限 ≥ 0.12 s；V1或V2导联呈rS或宽而深的QS波，I、aVL、V5、V6导联R波增宽而有切迹，电轴左偏；I、V5、V6导联q波消失；V5、V6导联R峰时间 > 0.06 s；ST-T与主波方向相反。不完全性左束支传导阻滞时，QRS形态与完全性左束支传导阻滞相似，仅其时限 < 0.12 s。

左前分支阻滞：心电轴左偏-30?? - -90?；II、III、aVF导联QRS波呈rS型，III导联S波大于II导联S波，aVL导联呈qR，aVL导联R波大于I导联R波；QRS波群时限轻度延长，但< 0.12 s。

左后分支阻滞：心电轴右偏+90?? - +180?；I、aVL导联QRS波呈rS型，III、aVF导联呈qR，且q波时限< 0.025 s；III导联R波大于II导联R波；QRS波群时限 < 0.12 s。 （六）心电图的分析步骤与临床应用

1、心电图的分析方法与步骤 （1） 结合临床资料；

（2） 对心电图描记技术的要求； （3） 熟悉心电图的正常变异；

（4） 定性与定量分析心电图：注意心律、传导、房室肥大、心肌等问题； （5） 借助梯形图分析复杂心电图。 2、心电图的临床应用

（1） 诊断心律失常与传导障碍； （2） 诊断心肌梗塞；

（3） 辅助诊断房室肥大、心肌受损、供血不足、药物影响和电解质紊乱。

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