住院号）、整复前诊断、整复名称、整复的益处、整复中或整复后可能出现的并发症、后遗症及意外情况、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。
（二）整复记录单内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、整复日期及时间、整复前诊断、整复后诊断、整复术名称、施术者、助手、麻醉者、麻醉种类、药物、记录日期、记录者签名。
第四十五条 截肢（包括手、脚指）、摘除器官申请书，是指拟施截肢（包括手、脚指）、摘除器官等重大手术前，征得科室负责人同意、病人同意的记录。内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、所在科室、入院日期、诊断、诊疗经过、手术名称、麻醉方式、施术指征、病人意见、病人或其授权人签名、经治医师意见及签名、科室负责人意见及签名、医务主管部门意见及签名。
第四十六条 患方要求移交截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物申请书及移交书：患者有权利带走不具有传染性的截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物；对于要求带走的，应在术前填写申请书，否则视为同意交由医院处臵。移交过程应签字记录，明确该截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物已交由患方。
（一）患方要求移交截除、摘除、去除后的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物申请书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、手术名称、术中拟去除
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肢体、器官、组织、内固定物、外固定物、病人意见、病人
或其授权人签名或病人委托人签名等。
（二）肢体、器官、组织、内固定物、外固定物移交书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、术中去除的肢体、器官、组织、内固定物、外固定物、病人委托人声明、病人委托人签名、医院交接人签名、签署日期和时间等。
第四十七条 拒绝检查或治疗风险知情及责任承诺书：病人有拒绝检查、治疗的权利，当这种拒绝对治疗具有不利影响时，需签署此文书。
（一）拒绝检查风险知情及责任承诺书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、目前诊断、拟行检查项目名称、施行该项检查的益处、拒绝进行该项检查的风险和可能出现的后果、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。
（二）拒绝治疗风险知情及责任承诺书内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、目前诊断、拟行治疗项目名称、施行该项治疗的益处、拒绝进行该项检查的风险和可能出现的后果、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。
第四十八条 住院病人提前出院风险知情及责任承诺书，当病人不符合出院标准，由于个人原因要求出院时，医院有义务告知其出院后的相关事宜，内容内包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、所在科室、入院
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日期、提前出院风险及责任、病人或其授权人签名、医师签名、签署日期和时间等。
第四十九条 病人转院记录，当病人需要转院时，为使转入医院医师对病人在转出医院的治疗情况有大致的了解，并且记录转院过程中的病情变化，需填写此记录。
（一）病人转院记录单（本院送）内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、转诊接收医院名称、同意单位医师、转诊接收医院需要准备的设备及药品、转诊时间、到达时间、转诊原因、转诊前的诊断、治疗情况及转诊时的病情及继续治疗的需求、转诊过程病情记录、转诊护理记录、送达医院时病情与转运相关的特别情况、医师签名、护士签名、接收医院医师、护士签名。
（二）病人转院记录单（外院接）内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、转诊接收医院名称、同意单位医师、转诊接收医院需要准备的设备及药品、转诊时间、交接地点、转诊原因、转诊前的诊断、治疗情况及转诊时的病情及继续治疗的需求、病情交接记录、医师签名、护士签名、接收医院医师、护士签名。
第五十条 有创诊疗操作记录单 进行有创操作后的记录，内容包括病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、操作日期及时间、目前诊断、有创诊疗名称包括操作部位及名称（如穿刺、封闭、关节内注射等）、诊疗操作医师、助手、记录日期、操作者签名、应当在操作后立即完成。
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第五十一条 疑难病例讨论记录内容包括：病人所在科室、参加讨论专家、讨论时间、讨论地点、病人基本信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号）、讨论情况记录（由经治医师书写）、讨论结论、记录者签名。主持人签名、参加讨论专家签名、签署日期和时间等。
第五十二条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（一）长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
1.一般项目：患者姓名、科别、性别、年龄、床号、住院号、页码。
2.医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3.医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求，生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科、转床或出院等。
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