观、失望、抑郁有自杀倾向）等也要在转出记录中记录。

2.转入记录应重点放在转入所属专科的症状及查体，提出转入后的治疗计划，不应全盘照抄转出记录。 3.转入转出的时间应与医嘱一致。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结要有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果，目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

1.抢救记录应由参加抢救的医师记录。记录抢救时间应当具体到分钟，并注明抢救结束时间及记录时间，关键时间的记录医护双方数据要一致。

2.按时间顺序详细记录病情变化情况、抢救时间及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。

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（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

如：穿刺操作应记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位的定位方法，消毒方法、步骤和范围；麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法；穿刺进针的方向和深度；抽取的样本量，外观性质和送检目的；退出穿刺针后的处理；穿刺操作后的生命体征观察以及向患者及家属交代的注意事项等。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊记录应加注会诊时间、注明急诊。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

会诊结束后，申请会诊医师或经治医师应及时向上级医师汇报会诊结果，并应结合本科室及病人情况确定采纳会诊

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意见，并在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

1.内容应包括是否具有手术指征或手术禁忌症。 2.书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。

3.择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

4、术前讨论结果指对术前小结情况的概述，如病人具有手术手术指征，无手术禁忌症，按计划手术治疗。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

1.术前讨论记录内容包括：讨论时间、地点、病人基本情况、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等，主持人应对记录进行审阅、签名。

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2.根据国家有关手术分级规定进行讨论。各医院可根据自身情况制定出需要进行术前讨论的手术目录。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

1.对于择期手术病人，麻醉师必须在麻醉前到病房对病人全身状况进行评估。

2.对存在较高麻醉风险的病人应在访视后及时告知经治医师，并协同做出相应的处理。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

1.麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨。

2.标记时间应准确，术中评估间隔时间符合有关规定。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在

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