中不能遗漏与诊断相关的重要内容，例如脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测量腹围等。
2.阳性体征应详细记录，有意义的阴性体征也应记录。如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等均应记录。
3.表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”应表述为“鼻旁窦区无压痛”；“皮肤巩膜轻度黄疸”应表述为“皮肤巩膜轻度黄染”；“淋巴结无肿大”应表述为“浅表淋巴结无肿大”。 4.体格检查中不能用病名或症状等名词代替体征。例如不可表述为“胸骨后进食时疼痛明显”、“极度乏力”等。 5.用词不模棱两可。例如不可表述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显”等。
（八）专科情况应当根据专科需要详细记录专科检查情况，无书写专科情况必要的可不单独书写。
（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
1.初步诊断为多项时应当主次分明（一般主病在前，并发症在后）；
2.初步诊断应全面，所有在本次住院诊断的疾病或病人
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原有疾病本次住院期间需要进一步治疗的均应书写；既往史中体现但本次住院无需治疗且对本次住院治疗过程无相关性的疾病诊断可不予书写。
3.当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。
4.西医诊断中，此次住院治疗的主要疾病诊断为“待查”时，应列出可能性较大的诊断。
书写入院记录的医师在右侧签名。如需要上级医师签名，则在住院医师签名正下方签署，格式为“职称：姓名”。
第二十七条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。
（一）主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
（二）现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 （三）因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按初次住院病历和入院记录的要求及格式书写。
第二十八条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
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（二）在病人出院后24小时内完成。
（三）如果已书写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱并签名。
（四）入院时间超过8小时不足24小时还应书写首次病程记录。
第二十九条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
（一）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 （二）在患者死亡后24小时内完成。
（三）入院死亡时间超过8小时不足24小时应书写首次病程记录。
第三十条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
（一）内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
（二）中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
第三十一条 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
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首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
记录应精炼、概括。
1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（1）中医辨病辨证依据：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析得出辨病辨证结论。
（2）西医诊断依据：包括能够支持疾病诊断的症状、特征及辅助检查等。
（3）鉴别诊断：包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，与本次住院治疗的主要疾病鉴别。除诊断明确的疾病或生理状态（如骨折、妊娠等）以外，均应书写鉴别诊断。
3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
（1）还需进行或完善的检查项目名称及理由；不得笼统书写“完善相关检查”等；
（2）中医治则、治法，具体的中医治疗措施、方药、
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