（四）补充诊断：对于手写病历及打印病历，根据病情的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至病历中并写出补充诊断时间。

（五）修正诊断、确定诊断：经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所做出的诊断。修正诊断、确定诊断写在初步诊断的下方，应当有医师签名并注明记录的日期。电子病历应该具有修正诊断、确定诊断的功能，病历打印时应显示修正诊断、确定诊断。

（六）出院记录中的诊断应与住院病案首页中的诊断相同。

第十四条 病人的知情同意权

（一）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

（二）患者不具备完全民事行为能力时（如有精神疾患、昏迷、年龄在18岁以下等），由其法定代理人签字。

（三）患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在医师的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手食指或拇指指纹代替签名。当右手拇指及食指受损时，可使用左手的拇指及食指。如以上手指均受伤，则按中指、环指、小指的顺序采集指纹并做说明。

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（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无授权人或法定代理人或者授权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系。

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第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十六条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十七条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录指患者因某种疾病第一次在本医疗机构就诊时的记录。内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（二）复诊病历记录指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构再次就诊时的记录。内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。

（三）复诊病历重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。

（四）在门（急）诊病历书写过程中，应体现中医辨证论治内容，且必须理、法、方、药一致。

（五）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十八条 门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。

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第十九条 门（急）诊病历中，对疾病的判断书写为“初步诊断”；暂时不能明确诊断者，诊断可书写为“某某原因待查”，或在疾病名称后标注“？”。

第二十条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留在急诊观察室期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。

第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。患者死亡的，应书写死亡记录和死亡讨论记录。

第二十二条 对患者拒绝的检查或治疗应在病历中如实记录，并要求患者签名。如患者拒绝签名，可由医师写明拒绝签名情况并由至少两位医护人员签名证明。

第二十三条 留观时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。

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