河南省中医病历书写基本规范实施细则

（试行）

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的分类

（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。

（二）按时间分：运行病历与归档病历。

（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。 第三条 中医病历书写

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第四条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第五条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第六条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第七条 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、

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L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。

第八条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第九条 病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第十条 上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。

（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。

（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。

（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。电子病历系统应该保留有上级医师修改的日志、修改的内容。

第十一条 病历应当按照规定的内容、格式书写，医务人员必须在规定时限内完成病历书写，并由相应医务人员签名。签名应当工整、清晰、可辨，各级医务人员不得模仿或

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替代他人签名。

（一）实习、试用期医务人员书写的病历，可以进行签名，但同时须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（二）进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，但必须进行相应的备案手续，并符合相关法律法规的规定。

第十二条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年07月01日；或在日期的中间用“-”隔开，写成2010-07-01。时间可写成14时30分，或14:30，但日期与时间上下应统一（不应汉字与符号并用）。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日期在上、月份在下的格式，如7月1日书写为1/7。

（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

（三）入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间、各种知情同意书等需记录至分钟。

第十三条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

（一）诊断标准采用的原则是首选国际公认的诊断标准或国内公认的诊断标准。其次，采用行业（地方）、学术会诊诊断标准，如没有明确诊断标准的疾病，以国家统一教材

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为依据。

（二）初步诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字写在疾病诊断下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行写在主要诊断下面。诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。

初步诊断应当分清主次：

1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。

2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。 3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。

4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。 5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。 6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

7.既往患病，与本次住院治疗明确无相关性的疾病仅在既往史描述，无需诊断（如阑尾炎术后，内固定取出术后等）；与本次治疗有相关性的疾病需列入诊断（如冠心病、糖尿病等），本次住院期间新确诊或疑诊的疾病需补充诊断。 （三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），或在疾病名称后标注“？”。

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