12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足
事件经过：原料储存罐区操作人员王某接班后，准备将2#环氧丙烷储罐的物料向车间中间罐转料，转料过程中操作员王某发现储罐体截止阀阀芯出渗漏，随即通知值班维修林某某检修处理。（期间未通知班长张某某）处理过程中，林某某由于处理不当造成泄露势态扩大。
事件点评：
1.值班维修林某某检查发现截止阀阀芯损坏，需要更换盘根，在没有岗位职工监护指导的情况下，随即关闭阀门，准备拆除阀门盘根的两个压紧螺栓，过程中造成罐体的易燃物料大面积泄漏；
2.值班维修在拆除螺栓之前，没有对可能出现的危险进行辨识，个人意识认为这只是个小活，没什么大不了的，于是直接拆除盘根压盖，这充分体现了职工的麻痹大意思想；
3.操作员王某在出现阀体物料（环氧丙烷）泄漏时没有及时汇报值班长或值班领导，暴露出了公司职工在出现紧急情况时的慌乱心态，对公司的岗位应急处理措施掌握不熟练；
4.值班维修对罐区阀体维修过程中的风险缺乏足够认识，并且没有和当班操作工交流，了解罐体连接管线其它的有效控制阀门及储存液位情况；
5.出现物料泄漏后，操作员对本岗位的应急处理措施掌握不熟，没有及时将罐体内的物料转移出去；
6.操作工在维修人员处理前，也没有主动的和维修工交流，告诉维修人员罐体的液位情况；
案例映射：
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通过对案例的分析，反映出了该公司在管理、操作上的诸多问题，那么我们的操作人员、值班维修是否也有同样的问题呢？在维修板框绞龙及其固定螺栓时，是否办理了受限空间作业证、绞龙电机是否已拆线（对此部分员工还提出过于麻烦，只停控制开关或拆除控制盘的相线就可以，不拆除电机的直接连接相线），检维修的人员是否佩戴有安全带，是否旁边有监护人，或者出现监护人去干其他工作的情况等等。在这里，要求公司的一线员工必须严格遵守公司的安全管理制度，为了自身的安全，更要严格要求自己，真正做到“高高兴兴来上班，平平安安把家还”。
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13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故
事件经过：
某公司在氢气系统开车时，电解工段和干燥工段协调开车过程中电解操作员接到调度室指令，开启氢气输送阀（蝶阀）向系统输送高温氢气，操作工韩某关闭氢气放空阀，缓慢开启氢气系统输送阀（实际蝶阀并未开到位），完成操作后通知干燥工段开启罗茨风机，停氢压机，5分钟后氢气系统出现系统增压，随即发生电解槽串压氯气系统爆槽事故（总管氯中含氢＞5%）。
事件点评：
1.操作工韩某是车间新转岗的职工对电解岗位工艺操作不熟练阀门，在出现系统输送蝶阀开启过小后，没有对系统的安全附件（压力表、安全泄压阀、报警系统）进行检查，导致氢气输送系统增压，耽误了处理时间，而发生爆炸事故。
2.干燥工段在电解输送氢气后，没有及时协调氢气的输送量，岗位间缺乏协调配合性（没有配对讲机，岗位电话因噪音大，没听见）；
3.阀门开启后，操作员没有进行确认（查看系统压力、阀柄表盘等）； 4.氢气系统的安全附件（报警系统）并且已经失灵，没有及时维修； 案例映射：
在近期的生产操作中，我们公司的部分岗位出现了类似的事件，就如酯化、高温氯化、酯化浓缩、滤液回收等，我们的员工在开关阀门时，是否对阀门进行了确认；如果在操作之前，对相关的阀门、管线、液位等进行了安全的确认，那么我们在滤液回收转料时，还会出现滤液高位计量罐液位超高溢料、回收冷凝计量罐（L04）的物料转料时，串联阀门忘记查看，而造成物料错转到粗品脱色釜中，继而造成酯化车间内大面积的L04浓度超标吗！所以，在每天的班前会希望
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我们的员工，能够认真仔细的记录班长的工作安排及其要求，并认真的落实完成，不要当做 “耳旁风，过眼云”，在当班的工作中真正做到“在岗1分钟，安全60秒”。
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