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目 录

科室质控小组名单 ................................................................................................... 1 科室质控小组职责 ................................................................................................... 2 科室质控小组工作制度 ........................................................................................... 2 每月医疗质量控制计划主题 ................................................................................... 3 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 .......................................................... 4 1月份质控小组活动记录 ........................................................................................ 5 2月份质控小组活动记录 ........................................................................................ 8 3月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 11 4月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 13 5月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 15 6月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 17 上半年质控小组活动总结 ..................................................................................... 19 7月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 21 8月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 23 9月份质控小组活动记录 ...................................................................................... 25 10月份质控小组活动记录 .................................................................................... 27 11月份质控小组活动记录 .................................................................................... 29 12月份质控小组活动记录 .................................................................................... 31 年度质控小组活动总结 ......................................................................................... 33 科室质控组织变更信息 ......................................................................................... 35

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主要指标计算公式

1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%

2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%

6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×

100%

7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病

理诊断数）×100%

9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数

12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例

数）×100%

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科室质控小组名单

组 长 姓 名 斯琴高娃 玉荣 职 称 主任医师 职 责 全面质量 负责上报各种报表 医疗质量 杨昊 （病历质量、诊断证明、术前讨论、玉荣 胡月 诊、危重患者抢救，甲级病历率） 张荣繁 胡月 成 员 玉荣 李墨 危急值报告 不良事件上报 患者随访 合理用药 （住院患者抗菌药物使用率≤60%、庞鑫 抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率≥50%（特殊使用级≥80%）、处方合格率） 患者安全 核心制度落实、医患沟通 输血安全 疑难病例讨论、死亡病例讨论、会

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科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。

4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。

6、积极配合质控办的各项工作。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；

4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。

5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。

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