填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号 是否为执业药师 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附表4

企业经营设施、设备情况表

填报单位: 填表日期: 年 月 日 营业场所及辅助、 办公用房 仓 库 面 积 药品储存用仓库 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 特殊管理药品 专库面积 备 注 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备 注 常温库面积 验收 养护室 面积 中药饮片 分装室面积 仪 器 设 备 备 注 配货场所面积 仓库中其他设施和设备 其 他 填写说明:

1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。

附件八：

开办药品零售企业验收申请材料审查单

拟办企业名称 审 查 内 容 验收申请 药品经营许可证申请审查表 企业自查报告 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 企业组织机构框图 企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件 企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件； 企业负责人员和质量管理人员情况表 质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件 企业验收养护人员情况表 企业经营设施、设备情况表 企业质量管理文件目录 经营场所功能布局平面图 仓库总平面图及各仓库平面布局图 营业场所、仓库房屋产权或使用权证明 审 查 结 果 符合要求 □；不符合要求□ 符合要求 □；不符合要求□ 符合要求 □；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 审查人意见： 签名： 时间; 年 月 日 审查部门意见： 负责人签名： 时间; 年 月 日 附件九： 开办药品零售企业验收实施标准评定表

项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 存在问题 项目 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 存在问题 10 11 12 13 14 15 16 17 18