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评价指标 分） 1、根据国家有关法律、法规、规章、和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、落实院感防控措 3、教育与培训。 评价要点 1.按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。 1.医务人员严格执行无菌技术操作、消 毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 3.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 4.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 5.特殊感染病人需要进行隔离。 6.加强耐药菌感染的管理，对感染及其高危因素实行监控。 7.严格执行医疗废弃物及污水分类管理，标识清楚。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 1.急救医师应掌握的技术和技能。 1）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、头痛等） 的初步诊断和处理原则。 2）掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等。 3）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。 4）掌握急性中毒的诊断救治原则。 5）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。 6）能掌握心肺脑复苏术，气道开放术，9

评价方法 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未对耐药菌感染实行监控的不得分。 未严格执行分级分类管理不得分。 每年抽查医护人员医院感染 培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 抽查医生理论和技能，不合格者视其情况不得分。 分值 九、专科医疗质量与持续改进（100） 1急诊急救专科技术。

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评价指标 评价要点 电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等。 7）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检验和分析等。 2. 急救护士应掌握的技术和技能。 1）掌握急诊护理工作的内涵及流程，急 评价方法 分值 2.三级医院评审技术指标。 抽查护理人员理论及技能，不合格者视其情况不得分。 诊分诊。 2）掌握急诊科内的医院感染预防与控制 原则。 3）掌握常见危重症的急救护理。 4）掌握创伤患者的急救护理。 5）掌握急诊危重症患者的监护技术及急 救护理操作技术。 6）掌握急诊患者各种抢救设备、物品及 药品的应用和管理 。 7）掌握急诊患者心理 护理要点及沟通技 巧。 8）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、 协调和管理。 1.科室必须完成三级医院评审技术指标。 未达相关指标视其情况酌情扣分。 附件一：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标

1.处方合格率达95%；

2.完成成分输血指标达85%； 3.传染病报告率100%；

4.危重病人抢救成功率80%；

5.医院感染漏报率≦10%，医院感染率≦10% 6.跌倒发生率；

7.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 8.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）； 9.医疗器械不良事件报告； 10.药物不良反应报告。

附件二：三级医院评审指标

【三级医院重点专科】

1.心肺脑复苏临床操作（体现进展）； 2.有创血流动力学监测； 3.无创血流动力学监测；

4.多脏器功能衰竭监护、抢救及科研；

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5.急性心肌梗死静脉溶栓治疗；

6.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测血气动态监测； 7.急性肾功能衰竭的抢救；

8.经食管调搏治疗顽固性室上性心律失常； 9.急诊胃镜的应用。

【三级医院一般科室】

1.心肺复苏临床操作； 2.急性心力衰竭的抢救； 3.急性心律失常的抢救； 4.各种休克的抢救；

5.呼吸衰竭血气监测及抢救；

6.多脏器功能衰竭的早期诊断和抢救； 7.ARDS的早期诊断和抢救； 8.急性坏死性胰腺炎的抢救； 9.复合伤诊断和抢救；

10.各类危象的诊断和抢救；

11.水、电解质和酸碱失衡的早期诊断； 12.安置临时起搏器。

第二节 非手术部分

2.1 心血管内科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 科室管理 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

评价要点 1.急诊科独立设置，布局合理。 2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 4.职业医师、护士无超范围执业。 5.有健康或疾病知识宣传。 6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 7.护士与床位比例符合医院规定的要求。 8.在一切医疗行为中无收受红包。 9. 在一切医疗行为中无收受回扣。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病11

评价方法 不符合要求的，当月质控考评为零。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 无则酌情扣分。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制定、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 分值

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3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件） 及医疗救援任务。 5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 6.学科带头人的专业技术水平领先。 例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救及报告制度，会诊制度，手术（有创操作）分级管理制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写规范与管理制度，值班、交接班制度，手术安全核查制度，临床用血审核制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2.有相关部门或上级主管部门的联系渠 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 道。 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1.学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力。 二、门诊医疗质量 与持续改进（100） 1.依据工作量及需1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规求，合理安排专业定》，服从门诊部统一安排。 技术人员，提高门2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不诊确诊能力，保证套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允门诊诊疗质量。 许进修生、实习生上门诊。 3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合 理用药”有具体的监督措施。 12

无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标制度和实施措施的酌情扣分。 无科室继续培训目标和实施目标的酌情 扣分。 未进行考评的不得分。 为达到规定要求的酌情扣分。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 一旦发现不合理行为，不得分。