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医疗质量评价体系与考核标准

第一节 急诊急救部分

1.急诊医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 科室管理 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

评价要点 1.急诊科独立设置，布局合理。 2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 4.职业医师、护士无超范围执业。 评价方法 不符合要求的，当月质控考评为零。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 5.有健康或疾病知识宣传。 无则酌情扣分。 6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要不符合人事科规定要求的酌情扣分。 求。 7.护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 8.在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 9. 在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类科室规章制定、岗位职责不完善，酌情员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安扣分。核心制度缺失的不得分，少一条全的核心制度内容包括：首诊负责制，三扣1分。 级医师查房制度，分级护理制度，疑难病 例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病 人抢救及报告制度，会诊制度，手术（有 创操作）分级管理制度，术前讨论制度， 查对制度，病历书写规范与管理制度，值 班、交接班制度，手术安全核查制度，临 床用血审核制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相每月随机抽查医护人员一至两名，不熟关规章制度。重点是《中华人民共和国执悉相关制度者，酌情扣分。 业医师法》、《中华人民共和国传染病防治 法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制 度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医 疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士 管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指 导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和 精神药品管理条例》、《医院感染管理办 法》和《急诊科建设与管理指南（试行）》。 1

分值

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评价指标 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件） 及医疗救援任务。 5.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 6.学科带头人的专业技术水平领先。 二、患者服务与持续改进 1.医疗服务的可及性与连贯性。 2.维护患者的合法权益。 3.患者投诉与纠纷处理。 4.就诊环境管理。 5.患者评估。 评价要点 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2.有相关部门或上级主管部门的联系渠 道。 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1.学科带头人具备承担市级以上（含市级）继续教育项目的能力。 1.应尽力保证患者从院外急诊、院内急诊、到病人住院及健康教育的连贯性。 2.各项医疗诊疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 3.患者对入院、出院、转科等具有知情权。 1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情权、选择权。 2.医务人员需要对患者及其家属告知病员从入院到出院的整个过程。 3.有创检查及治疗需要征得病人及家属的同意，并要患者及其授权人签署知情同意书。 4.保护患者的隐私权。 1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 1.科室负责对患者进行病情评估管理。 2.患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 2

评价方法 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 分值 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标制度和实施措施的酌情扣分。 无科室继续培训目标和实施目标的酌情 扣分。 未进行考评的不得分。 为达到规定要求的酌情扣分。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不尊重患者或其法定代理人知情权，违背患者或其法定代理人意愿或选择，不得分。 未完全告知，酌情扣分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善的酌情扣分。 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 无患者病情评估不得分。 住院病例中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 三、患者安全目标与持续改进

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评价指标 1.提高用药安全。 2.建立实验室“危急值”报告制度。 评价要点 1.建立药物使用后不良反应的观察制度、对不良反应的处理流程，并上报。 2.在开具与执行注射剂的遗嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 1.必须执行“危急值”报告制度。 2.科室对“危急值”报告应有登记。 3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 1.院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。 2.成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。 3.院前急救部应有专业负责人，全面负责院前急救工作。 4.到达现场后，急救人员应根据患者/伤员病情实施初步诊断和处理。 5.危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。 6.做好院前急诊和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治。 7.急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道。 8.院前急诊不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员。 9.制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。 1.院内急诊严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、3

评价方法 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。 未主动上报医疗安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及其家属提供相关的健康教育视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 分值 3.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。 四、院前急救管理与持续改进 加强院前急救管理，确保院前急救及时有效。 未按规定执行不得分，无相应记录不得分。 查看排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 拒收、拒载不得分。 未按要求执行不得分。 五、院内急诊与持续改进 1.落实院内急诊管理各项规章制度，

制度不健全的或未能有效执行的不得分。

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评价指标 保证院内急诊医疗质量。 评价要点 交接班制度、危重病人抢救工作制度等。 2.急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。 3.专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。 4.设置急诊医疗区和支持区，布局合理， 有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚。 5.医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。 1.急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。 2.抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程（上墙），并能有效执行。 3.根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径。 4.急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。 1. 急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理提供24小时急诊服务。 2.急诊医师必须由住院总及以上医师担当。 3.急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。 4.根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径。 5.急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合《医院感染管理办法》。 6.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。 7.严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊4

评价方法 未按要求执行不得分。 未在规定时间内到场不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 无登记不得分。 未按要求执行不得分。 分值 2.急诊抢救室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化。 3.急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理。