首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：肝脏穿刺术 一、检查/治疗目的： 进行组织学检查或细胞学检查，用于肝脏疾病的诊断。 二、检查/治疗的适应症： □ 疑有肝脏疾病但性质不明者； □ 需了解肝脏疾病的变化及判断预后者； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.局部感染；3.局部血肿形成；4.一过性低血压、胆汁性腹膜炎；5.药品过敏；6.操作未成功；7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
MR—326
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：气管内插管术 一、检查/治疗目的： 建立和保障气道的通畅，便于呼吸管理和保证通气。 二、检查/治疗的适应症： □ 需要建立人工气道和人工通气治疗者； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 气管插管时：1.软组织损伤、声门和气道壁损伤、下颌脱臼；2.胃内容物返流误吸；3.高血压、心律失常；4.支气管痉挛；5.窒息；6.其它。拔管时：1.喉痉挛、胃内容物误吸；2.咽、喉、气管炎；3.喉或声门下水肿、喉溃疡；4.气管狭窄；5.声带麻痹；6.杓状软骨脱位；7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
MR—327
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：经食道多普勒血流动力学监测 一、检查/治疗目的： 协助临床诊断及指导治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 各种休克； □ 各种危重病血流动力学不稳定； □ 区别心源性和非心源性肺水肿； □ 心衰； □ AMI； □ 血管活性药物（如升压药和降压药）、强心利尿剂的应用及疗效判断。 □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.咽部痉挛；2.擦伤、出血；3.心脏意外；4.食道穿孔、贲门撕裂；5.肺部感染；6.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
MR—328
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：血液灌流术 一、检查/治疗目的： 清除血中毒物以助治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 急性药物中毒及农药中毒； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.局麻药过敏；2.穿刺部位出血、血肿；3.局部感染与全身感染；4.穿刺部位动静脉瘘形成；5.血液灌流综合症；6.血小板减少；7.空气栓塞；8.失血性休克；9.呼吸循环系统意外；10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
MR—329