首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 检查/治疗项目：胃镜 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号： 性别 年龄 科别 床号 一、检查/治疗目的： 进行上消化道疾病诊断及治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 疑有上消化道病变者； □ 取上消化道内异物； □ 早期癌的普查； □ 上消化道疾病的追踪复查； □ 上消化道出血时的病因诊断及相关止血治疗； □ 食道狭窄的扩张治疗； □ X线检查未能发现或确定上消化道病变者；□ 食管、胃内息肉或早期胃癌的切除； □□ 食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎； 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.心脑血管意外；2.穿孔；3.食管贲门撕裂；4.咽喉部感染、咽喉脓肿、腮腺肿大、咽部痉挛、下颌脱臼；5.窒息；6.出血；7.吸入性肺炎；8.麻醉意外；9.癔症；10其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解 ，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：三腔二囊管压迫止血术 一、检查/治疗目的： 止血。 二、检查/治疗的适应症： □ 由于门静脉高压症引起的食管或胃底静脉曲张破裂出血； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.咽部感染；3.窒息；4.吸入性肺炎；5.食管气管瘘；6.食管粘膜坏死；7.心、肺、脑意外；8.润滑剂过敏；9.操作未成功；10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：结肠镜检查治疗 一、检查/治疗目的： 对结肠疾病进行诊断及治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 需要明确或排除结肠疾病者； □ 通过X线检查仍不能确诊者； □ 结肠疾病的随访、复查； □ 结肠疾病的治疗； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.腹痛、腹胀；2.出血穿孔；3.心、肺、脑并发症；4.感染；5.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
MR—324
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：腹腔穿刺术 一、检查/治疗目的： 了解腹腔积液性质，减轻腹水症状，腹腔内注药。 二、检查/治疗的适应症： □ 腹腔积液原因不明； □ 大量腹水影响心肺功能； □ 向腹腔内注入药物配合治疗； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2.局部感染；3.局部血肿形成；4.腹腔脏器损伤；5.腹膜炎；6.电解质紊乱；7.肝性脑病；8.穿刺点渗液；9.药品过敏；10.操作未成功；11.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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