首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：□永久起搏器植入术、□临时起搏器植入术 一、检查/治疗目的： 治疗缓慢性心律失常、自动除颤及转复心律、治疗特殊病人的心功能不全及房性心律失常。 二、检查/治疗的适应症： (一)临时起搏器植入适应症 1. 急救性临时起搏或治疗性临时起搏； □ 有症状的Ⅱo或Ⅲo房室传导阻滞； □ 由于电解质紊乱，引起的房室结功能异常或有症状的房室传导阻滞； □ 药物中毒过量引起的缓慢性心律失常； □ 由心外手术或外伤引起的严重的缓慢性心律失常； 2. 保护性预防性临时起搏 □ 永久起搏器安装更换前的过渡； □ 心律或心率不稳定的高危病人； □ 冠脉造影等介入诊断治疗中，疑有发生心律失常危险者； □ 应用内科或外科治疗时，有可能使原有缓慢心律失常加重者； □ 药物或电转复治疗心动过速或心房纤颤前疑有窦房结病变者； □ 其它。 (二)永久起搏器植入适应症 □ 病态窦房结综合症 □ 房室传导系统的严重病变； □ 室内传导障碍的高危病人； □ 颈动脉窦过敏综合症； □ 急性心梗后过缓性心律失常； □ 恶性心律失常； □ 合并束枝阻滞的左心功能不全； □ P波增宽的阵发性房颤； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.穿刺部位出血、囊袋内血肿；2.感染；3.严重的心律失常、心跳骤停；4.心包填塞、心肌穿孔；5.气胸、血气胸；6.心脏瓣膜损伤；7.血栓性并发症；8.电极脱位、移位、起搏阈值增高；9.起搏器综合症；10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。

MR—315

四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—315

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：经食管超声心动图检查 一、检查/治疗目的： 进一步明确经胸超声心动图难于显示的心血管结构病变及诊断。 二、检查/治疗的适应症： □ 心脏大血管结构病变； □ 心脏瓣膜病； □ 心腔及肺动脉内占位性病变及血栓； □ 先天性心脏病； □ 主动脉病变； □ 心脏介入治疗； □ 心脏手术监测； □ 冠状动脉血流储备； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.咽部痉挛；2.咽部、食管擦伤，出血，感染；3.心脏意外；4.肺部感染；5.穿孔，食道喷门撕裂；6.腮腺肿大；7.过敏反应；8.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—316

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：腰椎穿刺检查治疗术 一、检查/治疗目的： 协助诊断，改善症状。 二、检查/治疗的适应症： □ 有脑膜刺激症状； □ 疑有颅内出血、蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室； □ 中枢神经系统恶性肿瘤； □ 脱髓鞘疾病； □ 有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者； □ 中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.穿刺损伤；2.感染；3.过敏反应；4.蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿；5.虚性脑膜炎；6.脑疝；7.术后低颅压头痛；8.腰痛及腰骶神经根痛；9.造影剂注入硬膜下腔；10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—317