首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号: 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目:心脏介入性检查治疗 □右心导管 □肺动脉造影或肺动脉介入 □瓣膜狭窄球囊扩张术 □先心病封堵器封堵术 一、检查/治疗目的: 明确疾病诊断,进行血流动力学监测,改善临床症状。 二、检查/治疗的适应症: □ 先天性心脏病或后天获得性心、肺疾病的诊断、左心疾病时心功能状态的判定及指导治疗; □ 肺动脉栓塞症、肺动脉狭窄、肺动静脉瘘的诊断,左房粘液瘤、肺静脉畸形引流、左心或 主动脉疾病的诊断; □ 二尖瓣狭窄(MS)、三尖瓣狭窄(TS)、主动脉及主动脉瓣狭窄(AS)、肺动脉及肺动脉 瓣狭窄(PS); □ 房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、冠状动脉右心瘘(至右 房、右室、肺动脉等部位)、瓦氏窦瘤破入右心系统(至右房、右室等)及其它心脏或血管 的异常缺损的治疗; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.出血;2. 感染;3. 严重心律失常;4. 动静脉并发症;5. 急性心肌梗塞;6. 急性肺梗塞;7. 导管打结、断裂;8. 瓣膜撕裂;9. 心肌穿孔或心包填塞;10. 瓣口再狭窄;11. 过敏反应;12.封堵器脱落;13. 手术不成功;14. 其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日
MR—307
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
侵入性检查/治疗知情同意书
病案号:
姓 名 临床诊断 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目:□血管造影 □血管内球囊成形术 □血管内支架 □滤器置入术 一、检查/治疗目的: 了解血管分布的异常,解剖结构和功能的异常,改善缺血或淤血,减少再狭窄。 二、检查/治疗的适应症: □ 各种肢体、躯干缺血性病变; □ 各种血管瘤、血管夹层或血管膨大; □ 各种血管的狭窄或闭塞; □ 不明原因的缺血或淤血; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.出血;2. 感染;3. 严重的心、脑、肾病变;4. 血管损伤、破裂;5. 动、静脉并发症;6. 术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞,缺血加剧;7. 栓塞性并发症;8. 过敏反应;9. 导管和导丝打结、断裂;10. 支架或滤器不能释放、脱落、移位;11. 手术不成功;12.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日
MR—308
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号: 床号 检查/治疗项目:肿瘤介入 □经动脉肿瘤灌注化疗 □肿瘤栓塞治疗 □肿瘤消融术 □埋置化疗药泵 一、检查/治疗目的: 对肿瘤进行局部化学治疗及栓塞治疗;减轻化疗药物引起的全身副作用。 二、检查/治疗的适应症: □ 恶性肿瘤化疗和栓塞治疗; □ 恶性肿瘤术前的化疗和栓塞治疗; □ 子宫肌瘤的栓塞治疗; □ 肝血管瘤的栓塞治疗; □ 低血供肿瘤的消融术; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.出血;2. 感染;3. 栓塞;4. 过敏;5. 局部组织的坏死和疼痛、发热;6. 诱发或加重原有脏器功能障碍;7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日
MR—309
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
病案号: 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目:血管介入 □全身血管造影诊断(DSA) □血管球囊扩张和支架置入术 □下腔静脉滤器置放 □经血管溶栓 □取栓 □碎栓术 □出血栓塞 □脏器栓塞术等 埋置化疗药泵□ 一、检查/治疗目的: 明确诊断,协助治疗。 二、检查/治疗的适应症: □ 有血管狭窄、闭塞症状; □ 其他相关检查显示有血管狭窄,需要进一步诊断和治疗的; □ 需了解肿瘤血供及与其它器官关系; □ 存在下肢深静脉血栓和肺栓塞症状,有抗凝溶栓禁忌症; □ 消化道出血; □ 大咯血和肺动、静脉畸形的治疗; □ 胰腺炎; □ 脾功能亢进; □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下列情况: 1.出血;2. 感染;3. 栓塞;4. 过敏反应;5. 诱发或加重原有脏器功能障碍;6. 操作未成功;7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此项内容,是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解,兹同意由贵科施行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: ,家属签字: 家属与患者关系: ,家属联系方式: 家属地址: 医生签字: 签字日期:20 年 月 日
MR—310