首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：心脏介入性检查治疗 □右心导管 □肺动脉造影或肺动脉介入 □瓣膜狭窄球囊扩张术 □先心病封堵器封堵术 一、检查/治疗目的： 明确疾病诊断，进行血流动力学监测，改善临床症状。 二、检查/治疗的适应症： □ 先天性心脏病或后天获得性心、肺疾病的诊断、左心疾病时心功能状态的判定及指导治疗； □ 肺动脉栓塞症、肺动脉狭窄、肺动静脉瘘的诊断，左房粘液瘤、肺静脉畸形引流、左心或 主动脉疾病的诊断； □ 二尖瓣狭窄（MS）、三尖瓣狭窄（TS）、主动脉及主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉及肺动脉 瓣狭窄（PS）； □ 房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、冠状动脉右心瘘（至右 房、右室、肺动脉等部位）、瓦氏窦瘤破入右心系统（至右房、右室等）及其它心脏或血管 的异常缺损的治疗； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2. 感染；3. 严重心律失常；4. 动静脉并发症；5. 急性心肌梗塞；6. 急性肺梗塞；7. 导管打结、断裂；8. 瓣膜撕裂；9. 心肌穿孔或心包填塞；10. 瓣口再狭窄；11. 过敏反应;12.封堵器脱落；13. 手术不成功；14. 其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—307

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侵入性检查/治疗知情同意书

病案号：

姓 名 临床诊断 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：□血管造影 □血管内球囊成形术 □血管内支架 □滤器置入术 一、检查/治疗目的： 了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。 二、检查/治疗的适应症： □ 各种肢体、躯干缺血性病变； □ 各种血管瘤、血管夹层或血管膨大； □ 各种血管的狭窄或闭塞； □ 不明原因的缺血或淤血； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2. 感染；3. 严重的心、脑、肾病变；4. 血管损伤、破裂；5. 动、静脉并发症；6. 术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，缺血加剧；7. 栓塞性并发症；8. 过敏反应；9. 导管和导丝打结、断裂；10. 支架或滤器不能释放、脱落、移位；11. 手术不成功;12.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—308

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：肿瘤介入 □经动脉肿瘤灌注化疗 □肿瘤栓塞治疗 □肿瘤消融术 □埋置化疗药泵 一、检查/治疗目的： 对肿瘤进行局部化学治疗及栓塞治疗；减轻化疗药物引起的全身副作用。 二、检查/治疗的适应症： □ 恶性肿瘤化疗和栓塞治疗； □ 恶性肿瘤术前的化疗和栓塞治疗； □ 子宫肌瘤的栓塞治疗； □ 肝血管瘤的栓塞治疗； □ 低血供肿瘤的消融术； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2. 感染；3. 栓塞；4. 过敏；5. 局部组织的坏死和疼痛、发热；6. 诱发或加重原有脏器功能障碍；7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—309

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：血管介入 □全身血管造影诊断（DSA） □血管球囊扩张和支架置入术 □下腔静脉滤器置放 □经血管溶栓 □取栓 □碎栓术 □出血栓塞 □脏器栓塞术等 埋置化疗药泵□ 一、检查/治疗目的： 明确诊断，协助治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 有血管狭窄、闭塞症状； □ 其他相关检查显示有血管狭窄，需要进一步诊断和治疗的； □ 需了解肿瘤血供及与其它器官关系； □ 存在下肢深静脉血栓和肺栓塞症状，有抗凝溶栓禁忌症； □ 消化道出血； □ 大咯血和肺动、静脉畸形的治疗； □ 胰腺炎； □ 脾功能亢进； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.出血；2. 感染；3. 栓塞；4. 过敏反应；5. 诱发或加重原有脏器功能障碍；6. 操作未成功；7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

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