首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

神经外科介入治疗签字书 性别 年龄 病案号 床号 患者姓名 术前诊断： CT号 拟行手术及目的： MR号 手术可能发生的情况： 1．麻醉意外，造影剂或其他药物过敏，心、肺、肾等全身系统合并症，严重者出现脏器功能衰竭。 2．穿刺部位血肿、导管途经血管损伤造成夹层动脉瘤、血管破裂出血；腹膜后血肿可以致休克， 颈部血肿，气管痉挛移位导致窒息。 3．导管、导丝断裂、打结，被迫置于血管内，导致缺血、梗塞。 4．栓塞正常血管(包括弹簧圈、球囊或其它栓塞剂移入重要的正常血管，或进入危险吻合，造成过 度栓塞或误栓)。 5．血管内操作可以导致途经血管壁上的动脉硬化斑块及血栓栓子脱落；导管内形成的凝血块或栓 子脱落；导管内进入气体，进而进入血管。这些情况都可以造成脑或脊髓的梗塞和缺血。 6．术中、术后血管痉挛或出血；栓塞材料或药物引起的异物反应或毒性反应。 7．术中遇到其它难以预料的情况(包括心肌梗塞等等)，造成危险。 8．以上7种情况均可造成神经系统功能障碍(如瘫痪、失语，全盲、偏盲、感觉障碍，眩晕、脑 干功能衰竭)，严重时危及生命，导致死亡。 9．多次治疗不能治愈，术后复发。 10．术中因机器障碍或其他原因(如穿刺、插管困难等)终止治疗。 11．术后近期或远期出现与介入治疗有关的并发症(如毒性反应、缺血、出血、金属自溶等)。 12．术中必须应用的药物、材料及器械可能自费或部分自费。 13．如以上情况发生，患者及家属应按照规定交纳费用。 14．其它 家属意见；以上情况经治医师都已经向我详细交代，我已经仔细阅读，并表示理解，我同意并坚决要求为( )做此项治疗。 家属签字 年 月 日 备注： 经治医师： 年 月 日

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侵入性检查/治疗知情同意书

病案号：

姓 名 临床诊断 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：尿流动力学检查 一、检查/治疗目的： 明确下尿路功能，鉴别下尿路排尿障碍原因 二、检查/治疗的适应症： □ 良性前列腺增生症需要手术者； □ 女性压力性尿失禁需要干预治疗者； □ 怀疑患有神经原性膀胱疾病者； □ 有明显下尿路排尿障碍但原因不明者； □ 其它： 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合， 一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况： 1．尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状； 2. 泌尿系统感染; 3. 检查后暂时排尿困难; 4. 检查失败 5. 其他 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。 医师在做此项检查/治疗中将克尽职守。 五、检查治疗费用： 交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。尿动力学检查所用导管因各单位包销政策不同，部分导管为自费。 六、患者、家属意见： （我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。） 我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行 检查/治疗。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：200 年 月 日 时

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侵入性检查/治疗知情同意书

病案号：

姓 名 临床诊断 性别 年龄 科别 碘过敏史 床号 □有 □无 □未知 检查/治疗项目： 静脉注射含碘造影剂 一、检查/治疗目的： 为明确疾病诊断，增强显影。 二、检查/治疗的适应症： 行CT增强扫描，静脉肾盂造影等检查，或行介入治疗，需要使用静脉注射的含碘造影剂者。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： □轻度过敏反应包括：发热、头昏、恶心、呕吐、皮疹（荨麻疹）。 □重度过敏反应包括：血压下降、休克、呼吸道水肿、急性窒息、死亡。 □血管并发症：使用高压静脉注射的少数患者可发生经静脉针孔的造影剂外溢，可能引起皮下造影剂积存，数日内吸收；极个别患者可能发生非感染性静脉炎，数周内可吸收。 □皮下淤血斑：可自行吸收。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 现代医学尚难以预防过敏反应的发生，但检查治疗当天会为每位受检者做相关过敏试验，过敏反应出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、造影剂种类选择： 造影剂分为离子型和非离子型两种。两种类型的造影剂检查效果相同，都相当安全。离子型造影剂与非离子型造影剂相比易发生过敏反应，但价格相对便宜。患者自愿选择造影剂种类如下：（须在选择项□中划√） □离子型造影剂 □非离子型造影剂 七、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 患者、家属不同意用药 签字： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

病案号： 性别 年龄 科别 床号 检查/治疗项目：□电灼 □冷冻 □微波 □痤疮护理 □表皮分离移植 一、检查/治疗的目的：治疗面部皮肤浅表增生物、小肿瘤、痤疮、白癜风等 二、检查/治疗的适应症： □ 化脓性肉芽肿； □ 色素痣； □ 皮角； □ 雀斑； □ 痤疮； □ 老年斑； □□ 扁平疣、寻常疣、软疣； 白癜风； □ 其他。 □ 睑黄疣； □ 血管瘤； 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1、疼痛、出血、感染；2、水肿反应、水疱、大疱、血疱；3、组织坏死； 4、瘢痕；5、神经麻痹；6、色素沉着或色素脱失；7、过敏反应；8、复发；9.其他。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项目检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后基本属于不可避免性或不可预测性。如若出现过敏反应、大疱、血疱、或感染等，我们会立即采取相应的措施，如脱敏治疗、抽吸疱液、换药或抗感染等，并同时向患者征求意见，需要施行紧急处理措施的，希望得到患者及家属的同意与理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生可能出现的并发症或意外紧急情况，表示认可并同意接受贵科的相应处理措施（如脱敏治疗、抽吸疱液、换药或抗感染等）。 患者签字： 家属签字： 家属与患者关系： 家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 护士签字 签字日期：20 年 月 日

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