首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：动静脉内瘘手术 一、检查/治疗目的： 建立永久性血管通路，维持血液透析治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 慢性肾功能衰竭者； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.麻醉意外；2.术后出血、感染；3.血栓形成；4.窃血综合症、肿胀手综合症、假性动脉瘤；5.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—346

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：动脉置管测压术 一、检查/治疗目的： 危重症病人血液动力学监测；连续动态监测动脉血压；抽取动脉血作血气分析。 二、检查/治疗的适应症： □ 各种原因的大出血，循环不稳定者； □ 外科复杂大手术，估计术中出血量大者； □ 心跳呼吸骤停后复苏的病人； □ 急性心肌梗塞，有心源性休克的病人； □ 体外循环心内直视手术的病人； □ 呼吸功能不稳定，需要经常作血气分析者； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.局部出血或形成血肿，血肿感染；2.动脉内血栓形成或血栓栓塞；3.远端肢体缺血坏死；4.血管内感染乃至全身性感染；5.穿刺动脉形成假性动脉瘤；6.动静脉瘘；7.误伤周围组织、血管、神经；8.导管嵌顿、断裂、打折；9.导管脱出或脱开出血；10.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—347

首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：持续血液滤过治疗 一、检查/治疗目的： 清除体内有毒物质及多余水分，调节电解质平衡。 二、检查/治疗的适应症： □ 急性肾功能衰竭； □ 严重心功能不全，用利尿剂效果不明显； □ 急性电解质紊乱，需要立即纠正； □ 乳酸酸中毒； □ 机体处于严重的炎症反应状态，伴有或不伴有肾功能衰竭； □ 多脏器功能不全，伴有或不伴有肾功能衰竭； □ 慢性肾功能不全或衰竭，不能耐受透析治疗； □ 急性药物中毒； □ 尿少或无尿； □ 高血钾症（[k+]>6.5mmol/L并持续升高）； □ 尿毒症性脑病、心包炎、心肌病、神经性疾病等 □ 严重高体温； □ 全身严重水肿； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1、深静脉臵管的并发症： ①出血及局部的并发症；②损伤周围的血管神经；③空气栓塞或血栓栓塞；④气胸、血胸；⑤纵膈气肿、血肿；⑥由于血液流速较快而导致患者本身血液动力学的改变；⑦操作未成功；⑧其它。 2、血滤过程的并发症： ①血压下降及尿量减少；②气体及血栓栓塞；③患者对滤器及管路过敏；④低体温；⑤导管相关性感染；⑥其它。 3、其它并发症： ①各种严重心律失常；②心跳呼吸骤停；③肺栓塞；④其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 MR—348 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日