首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院

姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：立体定向穿刺手术治疗 一、检查/治疗目的： 采用立体定向仪对脑内病变精确定位，以达到诊断和治疗的目的。 二、检查/治疗的适应症： □ 颅内血肿； □ 颅内囊肿； □ 脑内脓肿； □ 脑内病变活检； □ 脑内异物摘除； □ 脑内肿瘤的各种治疗； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.过敏；2.感染；3.再出血；4.头皮灼伤；5.高血压危象；6.心、脑、肺意外；7.手术不成功；8.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—338

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：深静脉穿刺治疗 一、检查/治疗目的： 协助治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 外周静脉穿刺困难； □ 特殊药物的输注； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.血栓形成；2.感染；3.出血；4.栓塞；5.血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘；6.穿刺部位临近器官组织的损伤；7.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

MR—339

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：眼底血管荧光、吲哚青绿造影 一、检查/治疗目的： 了解疾病的病理改变，提供疾病诊断治疗的重要依据。 二、检查/治疗的适应症： □ 糖尿病视网膜病变、脉络膜病变、视网膜血管病变、激光术后复查； □ 黄斑部病变； □ 眼底肿瘤； □ 眼底先天变性疾病； □ 非孔源性网膜脱离； □ 老年黄斑变性、高度近视； □ 眼外伤引起的视网膜、脉络膜病变； □ 视盘疾病； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.过敏反应；2.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日 MR—340

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姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书

性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：眼科激光治疗 一、检查/治疗目的： 巩固或改善现有的视力，降低恶化和失明的危险。 二、检查/治疗的适应症： □ 绿光：增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜血管病变、视网膜裂孔、视网膜脱离、视网膜中央 静脉阻塞、小梁成形术、虹膜周切术； □ 黄光：中心性浆液性视网膜脉络膜病变、视网膜下新生血管、老年性黄斑变性、血管瘤、微 动脉瘤、coats病、毛细血管扩张症、屈光间质混浊时的激光光凝； □ 红光：眼底出血时的激光光凝、脉络膜的血管病变、屈光间质混浊时的激光光凝； YAG激光治疗视应症： □ 急性闭角型青光眼临床前期及缓解期； □ 慢性闭角型青光眼早期； □ 继发性青光眼； □ 后发障； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.视力波动；2.黄斑意外损伤、黄斑水肿、视野缺损、虹膜炎；4.轻微眼痛、一过性眼压升高；5.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日

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