附件6：

辽宁“百千万人才工程”人选

候选人情况登记表

姓 名： 单 位： 单位联系人： 联系人联系方式： 申 报 层 次：

辽宁省人力资源和社会保障厅印制

二〇一三年三月

填 表 须 知

一、本表后需附申报人身份证复印件，入选省百千万人才工程“千”层次人选的证书或公布文件（限申报百层次人员）、不超过20页的能说明申报者业绩和贡献的佐证材料复印件，所有申报材料用A4纸双面打印或复印，装订成册。

二、申报层次：百层次、千层次。

三、出生日期：用公历，用“-”分隔年、月、日，如1966-03-01。 四、学历：国家承认的最高学历；学位：国内外获得的最高学位。 五、从事专业：按规范的一级学科专业名称填写。 六、获奖和获基金资助情况：

奖励种类应填：国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科技进步奖、国家级其它奖励名称；省部级自然科学奖、省部级技术发明奖、省部级科技进步奖、省部级其它奖励名称，市厅级奖励名称。基金种类应填：国家自然科学基金、国家杰出青年科学基金、省部级科学基金、其它各类科学基金。

获奖等级、排名应按获奖证书的等次、排名填写，均以阿拉伯数字表示，其中没有等级的填写“0”，特等奖填写“T”，没有排名的填写“0”，本人单独承担或主持的获奖项目填写“1”。

基金的金额和排名均以阿拉伯数字表示，其中金额的单位为万元，没有排名的填写“0”，本人单独承担或主持的基金项目填写“1”。

七、科研工作基本情况及主要业绩综述：限1000个汉字（含标点）。简明扼要地填写本人的科研工作经历、学术技术水平，取得的成果以及做出的突出贡献和取得的经济、社会效益。

八、正在（拟）从事的科研项目概况：限1000个汉字（含标点）。简明扼要地填写本人正在或准备从事的主要科研项目或课题的情况及完成后的重要意义。

2

候 选 人 基 本 情 况

姓名 出生日期 政治面貌 职务 入选“千人”层次年份 从事专业 工作单位 通讯地址 性别 身份证号 学历 职称 民族 （照片） 学位 享受国务院特殊津贴年份 回国年份 留学 国别 联系 电话 进博士后 站年份 手机 E-mail 邮 编 单位类别 (1、高校 ２、科研院所 ３、企业 ４、其他 ) 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止年月

学 校 3

所学专业 取得学历 （学位）

主要工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职 称 职 务 国内外学术团体任职情况 起止年月

4

学术团体名称 职 务

获奖和获基金资助情况 年 度 年 度 年 度

奖励种类 基金种类 授予部门 获奖项目名称及证书编号 基金项目名称和编号 等级 排名 金额 排名 （万元） 荣誉称号名称 5

最具代表性的论文和著作 论文（著作）名称 发表时间 刊物（会议、出版社）名称 从事新产品开发、新工艺改造、技术创新、获得专利等情况

6

科研工作基本情况及主要业绩综述（限1000字以内）

7

正在（拟）从事的科研项目概况（限1000字以内）

8

本人保证以上所填内容属实。 签 名： 年 月 日 所在单位意见： 盖 章 年 月 日 所在市、绥中县、昌图县人力资源和社会保障（人事）局，中、省直有关单位人事部门意见： 盖 章 年 月 日 辽宁省人力资源和社会保障厅审批意见： 盖 章 年 月 日

9