四逆散是《伤寒论》中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医家在认识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，对临床实践中的应用做以回顾，对现代实验研究做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的了解，为今后的研究打下基础、拓宽思路。

1 四逆散方证理论研究

1.1 四逆散方证的来源

《伤寒论》（宋本）原文第318条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡 芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

1.2 四逆散方证的研究

1.2.1四逆散证的六经病位

病在少阴：钱潢云：“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。

病在厥阴：沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨，湮没已久，今表出之”。《伤寒论选读》（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。

病在少阳：近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。

1.2.2 四逆散证的病因病机

热邪为患：成无己云：“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说，认为“人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热

邪至于手足，四逆最当辨悉，若见咳利种种之证，其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充，胃中真阳为热邪所伤，于是阴阳格拒于胃，而阳气不充于四末，故四逆也。与厥阴厥宜下之之热厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷，热则泄利下重”。持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑，指出：“此非热厥。??旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”。

阳气内郁：有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。《伤寒论译释》引张令韶观点“凡少阴四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为：“少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。??本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。??若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证”。《伤寒学》（新世纪教材）谓本方病机为阳气内郁，气机不畅。刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结，饮邪欲动所致。一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种原因：刘渡舟等认为 “结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散调达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效”。邢锡波认为 “凡阳气内郁，四肢厥冷证，临床体会其原因，可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四肢厥逆。这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”，李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁，阳气被阴寒水湿所阻”。《伤寒论译释》、《伤寒论选读》（四版教材）均认为其病机“乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里”。《伤寒论讲义》（五版教材）、《伤寒论选读》（六版教材）又认为属肝胃气滞，阳气内郁所致。

脾胃不和：张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和，故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。

阳虚寒盛：舒远弛：“观其腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒证也”。

1.2.3 四逆散证的主症

关于四逆散的主要症状，原文318条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。尤在泾云：“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点，明确提出“然虽四逆而不至于厥，其热未深，故主此方为和解”，

认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有缺文。今以泄利下重四字，移至四逆下，则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。

1.3 四逆散的功效

成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散，散其实热也”。尤在泾曰：“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪，和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机，并且认为四逆散在《伤寒论》中，与小柴胡汤相对应，实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方，四逆散为运转三阴枢机之主方，两者相辅相成，对照发明。年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似，体现了和解法的治疗原则。李中梓曰：“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”《医宗金鉴》承袭其说，谓“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴，实阳明、少阳药也”。张卿子则认为本方“中发阳气，走散阴寒，温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解”。《伤寒学》（新世纪教材）亦认为本方具有疏畅气机，透达郁阳之功效。李心机认为本方总体功效是消阴霾，畅阳气，升清降浊。《伤寒论选读》（六版教材）谓四逆散疏肝和胃，透达郁阳，并认为本方是调理气机的基本方。

1.4 四逆散的组方

尤在泾明确指出四逆散“其制方大意，亦与小柴胡相似”。柯琴谓“此仿大柴胡之下法也”。陆渊雷亦认为本方是大柴胡汤的变方：“四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜、枣，加甘草”。何任认为四逆散以芍药甘草汤为基础化裁而成。日本还有人认为是柴胡桂枝汤的变方。

总之，后世对四逆散的理论研究，在六经归属方面，既有宗原文之少阴者，亦有认为属少阳及厥阴者；对病机的认识，认为属热邪为患者，以古人居多，而认为阳气内郁者，以今人为众，另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点；就其主症而言，既有遵循原文“四逆”者，又有提出“泄利下重”或下利腹痛者；论其功效，有散其热者，有运转枢机者，有和解者，有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳者，有疏泄肝胆者，有消阴畅阳、升清降浊者，更有散寒温经者。至于其组方变化，古人多认为属大、小柴胡汤之变方，今人又有提出为柴胡桂枝汤或芍药甘草汤之化裁者。

笔者以为，四逆散方证原为伤寒邪入少阴，阳气内郁，气机不畅而设，属少阴病的特殊证情。该方柴胡升散，白芍内敛，枳实下气，炙甘草调和诸药，合为调畅气之升降出入；制为散剂，散者散也，以散内郁之阳气；每服方寸匕，剂量颇小。故其功效应为调畅气机，透达郁阳。至于疏肝解郁之说，实乃金元之后药物归经理论逐渐形成而产生的，为后世的发展。其主治症状固然很多，但“四逆”为其最主要、明显的表现。

2 四逆散临床应用

2.1 张仲景对四逆散的应用

《伤寒论》（宋本）原文第318条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后加减法中有云：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”

2.2 后世医家对四逆散的临床应用

《类聚方广义》：四逆散，治痢疾累日，下利不止，胸胁苦满，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重者。

《资生篇》：气上冲胸，心中痛热，惊悸不宁，是为火逆，四逆散主之。

《伤寒论今释》：本方治神经衰弱之证见于胸胁部（枳实可随证改枳壳），其人不虚者。后世平肝诸方，以此为祖，局方逍遥散，其嫡裔也。此亦杂病方耳。

《蕉窗方义解》：余用此药于疫证及杂病多年，治种种异证，不可胜计，真稀世之灵方也。 《餐英馆疗治杂话》：心下常痞，两胁下如立筒吹火，胀耳凝，左胁尤甚。心下凝结，胸中痞满，郁郁不快，遇事善怒。或肩背胀，??此等皆肝郁之候，宜用此方。当今肝郁者甚多，故此方之适应证极多。

关庆增等将所收集到的四逆散古今医案（均为个案）414例进行统计分析，结果显示：四逆散广泛应用于外感内伤多种疾病，但主要为消化系统疾病，其次为神经系统疾病。主要病因为情志不调，内伤饮食，外感时邪病毒三个方面。基本病机为肝气郁结，气机失调，阳气被郁，络脉瘀阻，其特点主要表现一个“郁”字。病变部位主要在肝胆脾胃。主要诊断指标：腹痛，食欲不振，恶心呕吐，发热恶寒，胸胁痛，便秘，腹胀，舌质红，舌苔白或黄，脉弦、数、细、沉。对于不完全符合上述标准，但只要病变部位在肝胆脾胃，以及各自经络所循行