注意缺陷多动障碍的治疗进展

摘要：儿童注意缺陷多动障碍主要症状有注意力涣散、多动及冲动，目前的主要治疗方法是药物，其他方法包括心理治疗、家庭干预、学校干预、感觉统合训练、脑电生物反馈治疗等，未来的研究应集中在个体化治疗、综合治疗等方面。

注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactive Disorder）是儿童时期最常见的神经精神病学综合征之一，主要有三个核心症状群：注意力涣散、多动及冲动。ADHD儿童容易伴发行为问题、学业问题、社会交往问题及情绪障碍，到了青春期可能发展成为对立违抗性障碍、品行障碍、反社会人格障碍等。因此，对ADHD儿童尽早进行有效的治疗，能够帮助他们改善症状，发展有效的交流行为、问题处理和解决能力，能够减少社会不稳定因素，减少青少年犯罪行为的发生。本文就近几年有关ADHD的治疗研究作一综述。 一、药物治疗

目前，药物仍是治疗ADHD最主要的手段，临床上最常用的药物有哌甲酯（又称利他林）、托莫西汀等，个别患儿并用舍曲林、氟哌啶醇、硫必利等药物进行辅助治疗[1]。哌甲酯是一类中枢兴奋剂，可有效改善ADHD的核心症状，但因需多次服药，患儿依从性较差。近年来多使用盐酸哌甲酯控释片，作用时间达8-12小时，避免了多次服药。在一项针对盐酸哌甲酯控释片治疗ADHD的多中心随机、双盲、交叉对照研究中[2]，以由教师评定的Conners量表作为疗效评定指标，证明其临床疗效优于安慰剂。托莫西汀（商品名：择思达）是由美国礼来公司研制开发的一种抗抑郁剂，于2003年在美国上市。国外资料显示[3]，托莫西汀在改善儿童注意力不集中、多动-冲动方面明显优于安慰剂组。国内查彩慧等[4]的研究表明，托莫西汀治疗8周后的有效率为85.11%。而Meta分析托莫西汀治疗ADHD的随机双盲安慰剂对照临床研究显示[5]，与安慰剂相比，儿童ADHD-RS评分平均减分值为WMD-7.26，表示其在改善ADHD的核心症状方面疗效显著。在不同药物的疗效差异方面，一项纳入了三个RCT的系统评价认为[6]尚不能确定托莫西汀与哌甲酯两者的疗效谁更明显，但哌甲酯的疗效可能优于托莫西汀[7]。药物治疗的安全性方面，两者均有食欲下降、嗜睡、发热、咳嗽等不良反应，但均无严重不良反应，除托莫西汀嗜睡较多外，其他不良反应组间无差异[8]。中药治疗ADHD方面，国内做了较多的研究，多个资料表明中药制剂治疗有效[9-11]，但这些研究

样本量小，缺乏标准化的对照，其疗效有待进一步确认。 二、心理治疗

心理治疗主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。行为治疗[12]利用操作性条件反射原理，及时对患儿行为予以正性或负性强化，使患儿学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。治疗时以不良行为作为靶症状，通过正性强化法、处罚法、消退法来增加适应行为和减少问题行为[13]。正性强化法即在一种所要求的行为出现后，给予一种奖励强化，如赞扬、奖励等，以增强这种要求行为的发生。奖励的内容包括社会性强化如赞扬或鼓励，活动性强化如儿童所喜爱的游戏和活动，物质性强化如玩具、物品、食物等。

消除法是通过停止对某不良行为的强化，从而使该行为逐渐消失，即在行为之后停止维持该行为的强化物的供给。惩罚法如违反行为则毫不犹豫地执行，如暂时隔离法、厌恶法，使其明白行为的不适宜性，轻微的处罚应与鼓励法相结合。

认知行为治疗主要解决患儿的冲动性问题，改善ADHD儿童注意的、冲动性的控制、问题解决的思维能力，其训练内容分五个步骤[14]：识别和定义问题；思考各种方案；最佳方案和预测困难；执行具体的行为；自我评价和自我强化。

目前心理治疗常与药物治疗结合使用，其效果优于单纯药物治疗[15]，尤其在认知功能改善方面[16]。 三、家庭干预

既往的研究表明[17]，不良家庭环境、不恰当的父母教养方式在ADHD的发病中有主要影响。在一项针对60例ADHD儿童的研究中[18]，培训者对患儿的家长进行科学和系统的指导，帮助家长认识疾病，掌握管理孩子的有效技巧。培训内容主要为讲解ADHD一般知识、常见临床表现、家长遇到的主要问题、关于儿童的有效管理技能，并通过角色扮演进行互动式、体验式培训，从而使家长理解他们的孩子、改善亲子关系，帮助孩子纠正不良行为。该方法能部分改善ADHD患儿的症状，体现在品行问题、学习问题、多动-冲动方面，与药物合用效果更好。在另一项相似的研究中也证实[19]，家长培训可以改善ADHD核心症状及学习问题，并建议与药物治疗相结合。同时，家长对培训的满意度较高，普遍反映接受培训后对孩子的态度和行为发生了改变，家长和孩子的信心得以增强。吴媚等[20]通过患儿与家长共同完成特定的家庭作业的方式进行干预，作业内容有描述并讨论在

学校或其他场合发生的事情、制定儿童社会交往和情绪需要的行动计划等，取得了与药物治疗相当的效果。研究者同时指出，家庭作业方式在品行问题、多动-冲动方面有一定效果，药物则对学习效果明显，提示药物治疗结合家庭作业可能是一种较理想的选择。朱振爱等[21]提出使用结构式家庭治疗对伴有对立违抗性障碍的ADHD患儿也有一定疗效，遗憾的是，研究者未能详细阐述其的具体干预方法。

四、学校干预

ADHD儿童由于自我抑制水平较低，常表现为各种扰乱课堂的行为，其工作记忆受损及注意力水平较低又引发学习问题，而多动-冲动的表现又使得他们难以建立良好的人际关系，因此实施学校干预非常必要。学校干预是一种综合干预手段[22]，围绕学生在学校情境中真实表现出的问题，心理医生、心理教师、班主任及家长利用各自所长，联合起来进行多角度的综合性干预，包括行为干预、父母训练、药物三者联合，取得了明显的短期效果，但长期效果不显著。张微等[23]从一种全纳教育的角度，提出学校干预模式应该包括直接针对个体行为的改变和改变微系统环境等的综合性干预措施。微系统环境的改变从教学设计干预、学校物理环境的优化、心理社会环境的改善、与家长合作等方面入手。 五、感觉统合训练

感觉统合是指大脑将身体各感觉器官传来的感觉信息进行多次的组织分析、综合处理，做出正确的决策，使整个机体和谐有效的运作。研究认为，ADHD儿童与感觉统合失调有关，提示在这方面训练可以取得疗效。感觉统合训练时美国心理学家爱尔斯设计的一个游戏运动方法，其中包括触觉训练、前庭功能训练、本体感觉训练、视听训练等，所用游戏有平衡木、滑梯、独脚蹬、串珠、画图、听觉记忆数字等。目前的研究表明，经过8周的训练，患儿Conners量表中多动指数有显著下降[24]，数字划消测验显示儿童注意力有明显改善[25]。与哌甲酯相比，在疗效、副反应、学习成绩及长期效果方面均有满意的疗效[26]，但与哌甲酯同时使用效果最佳[27]。上述研究表明，感觉统合训练能够改善ADHD儿童由于感觉统合失调而造成的视觉、运动、空间感觉异常，使其在游戏中强化视、听觉注意能力，增加注意力的稳定性和持久性，减少多动-冲动行为，缓解焦虑。同时，与行为矫正有益结合可以巩固其良好的行为[28, 29]。

六、脑电生物反馈治疗

近年来生物学及脑成像研究证实了ADHD儿童主要存在前额-纹状体网络发育缺陷，而造成缺陷的基础是去甲肾上腺机能的失调。脑电生物反馈治疗从行为学的角度，通过建立条件反射，改善前额皮质-纹状体去甲肾上腺通路的功能，从而改善执行功能的各个方面[30]。因为患儿在完成认知任务时，脑电波慢波θ活动增强，快波β活动减弱。因此治疗时，使用脑电生物反馈系统进行训练，以抑制4-8HZ的θ波，强化16-20HZ的β波[31]。该方法的疗效多用视听整合操作性测验（IVA-CPT）评价，它是一种专门测查ADHD执行控制能力的评估方法，测量结果分为注意力和反应控制能力商数，分别与ADHD的核心症状注意力缺陷、多动-冲动相对应[32]。患儿在接受20-30次的训练后，两项商数均有显著提高[31, 32]。同时，Conners儿童行为量表显示患儿在多动行为、注意力、攻击行为方面有显著改变，儿童感觉统合能力发展评定量表显示感觉统合能力有明显好转[33]。与哌甲酯相比，其近期疗效相当，远期疗效优于哌甲酯，而哌甲酯有症状反复的现象

[34]

。

七、综合治疗

ADHD是由生物、心理、社会等多种因素引起的一种综合性心理行为障碍[35]，单一的治疗方法对儿童多动症的效果有限，并且患儿的症状在不同的阶段有不同的特点，每种方法的适应症、优缺点也不同，因此治疗方法上应该根据患儿病情和个体需要，以药物为基础，其他多种方法综合运用，学校、家庭及医生的共同参与，以取得最大的疗效。目前的综合疗法有药物联合生物反馈、感觉统合训练

[36]

，药物治疗联合行为治疗[37]，与家庭治疗结合[38]等，均取得较好的效果。

八、未来的研究方向

1、中医治疗ADHD方面需要更多大样本、随机、双盲对照研究以明确其疗效。 2、探讨针对不同类型的ADHD的个体化治疗方案。

3、目前多数研究采用家长、教师评定量表来评价疗效，往往存在报告偏倚而降低结果的可靠性。如果以盲法形式，以受过培训的观察员来评价儿童，虽然实施的难度加大，但是可以避免偏倚。

4、未来的研究中应更多的关注干预的完整性的和可接受性，即实施的经费和时间，干预的复杂程度，医生、家长、老师的配合程度等。