C.白三烯产生减少 D.内皮素-1生成减少 E.肾交感神经张力降低 15.肝功能不全是指 （ ） A.肝脏分泌功能障碍 B.肝脏解毒功能障碍 C.肝脏合成功能障碍
D.肝脏各种细胞功能障碍所致的临床综合征 E.肝脏代谢功能障碍 16.肝功能障碍包括 （ ） A.肝性腹水 B.胆汁排泄障碍 C.胆汁分泌障碍 D.凝血功能障碍 E.以上都是
17.肝功能障碍时产生高胆红素血症的原因中下列哪一项不存在 （ ） A.肝脏摄取胆红素障碍 B.肝脏合成胆红素障碍 C.肝脏酯化胆红素障碍 D.肝脏运载胆红素障碍 E.肝脏排泄胆红素障碍
18.严重肝病时出现肠源性内毒素血症的原因是 （ ） A.肠道吸收内毒素绕过肝脏直接进入体循环 B.枯否细胞功能受抑制
C.肠黏膜屏障功能障碍，内毒素吸收入血增多 D.肠壁水肿使漏入肠腔内内毒素增多 E.以上都是
19.外源性肝性脑病的常见原因是 （ ） A.病毒性暴发性肝炎 B.门脉性肝硬变 C.药物性肝炎
D.伴有肝细胞坏死的中毒 E.肝癌
20.肝性脑病的神经精神症状有 （ ） A.睡眠节律变化 B.行为异常 C.精神错乱 D.昏迷 E.以上均可出现
21.肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.谷氨酰胺合成障碍 B.鸟氨酸循环障碍
C.肠道细菌产生的尿素酶增多 D.肠道细菌产生的氨基酸氧化酶增多
E.γ-氨基丁酸合成障碍
22.血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ） A.影响大脑皮质的兴奋及传导功能 B.使乙酰胆碱产生过多 C.干扰脑细胞的能量代谢 D.使脑干网状结构不能正常活动 E.使去甲肾上腺素作用减弱 23.肝性脑病常见的诱因是 （ ） A.胃肠蠕动增强 B.上消化道出血 C.脂肪摄入增多 D.糖类摄入增多 E.肠道内细菌活动减弱
24.中枢神经系统内的真性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺 B.酪胺 C.多巴胺 D.苯乙醇胺 E.羟苯乙醇胺
25.肝性脑病的假性神经递质是指 （ ） A.苯乙胺和酪胺 B.多巴胺和苯乙醇胺 C.苯乙胺和苯乙醇胺 D.酪胺和羟苯乙醇胺 E.苯乙醇胺和羟苯乙醇胺
26.在肝性脑病的发病机制中假性神经递质的毒性作用是 （ ）
A.干扰乙酰胆碱的功能
B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能 C.干扰三羧酸循环 D.干扰糖酵解
E.干扰γ-氨基丁酸的功能
27.正常人血浆中支链氨基酸/芳香族氨基酸的比值接近 （ ） A.1~1.5 B.2~2.5 C.3~3.5 D.4~4.5 E.5~5.5
28.肝性脑病患者血液中芳香族氨基酸含量增多可使脑内的 （ ）
A .γ-氨基丁酸增多 B.羟苯乙醇胺增多 C.乙酰胆碱增多 D.去甲肾上腺素增多
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E.多巴胺增多
29.肝性脑病时脑对神经毒质敏感性增高是由于 （ ） A.缺氧 B.应用镇静剂 的机制。
5．简述肝性脑病时，血浆氨基酸不平衡的表现、原因及引起昏迷的机制。
6．肝性脑病时，血中GABA增多的原因及导致中枢 C.感染 神经系统功能抑制的机制如何？
D.电解质紊乱 7．减少肝性脑病诱因的常用措施有哪些？ E.以上都是
8．降低血氨的常用措施有哪些？
30.上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是 （ ） 9．简述肝肾综合征时，使肾血管收缩的可能因
A.引起失血性休克 B.经肠道细菌作用而产生氨 C.脑组织缺血缺氧 D.血液苯乙胺和酪胺增加
E.破坏血脑屏障，假性神经递质入脑
31.肝性脑病患者服用肠道抗生素的主要目的是 （ ） A.防治胃肠道感染 B.预防肝胆系统感染 C.抑制肠道对氨的吸收 D.防止腹水感染
E.抑制肠道细菌而减少毒性物质的产生和吸收 32.下列治疗肝性脑病的措施中哪一项不妥当 （ ） A.输入谷氨酸钠 B.给予碱性药物 C.输入葡萄糖 D.补充钾盐 E.给予左旋多巴
33.枯否细胞促进肝功能障碍的发生机制中错误的是 （ ）
A.产生活性氧 B.产生TNF C.释放组织因子 D.清除内毒素
E.产生IL-1，IL-6，IL-10等
34.关于肝肾综合征的发病机制，下列说法错误的是 （ ）
A.肾交感神经张力增高
B.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 C.激肽系统激活的产物增多 D.内皮素增多 E.内毒素血症 二、问答题
1．枯否细胞功能障碍时，产生肠源性内毒素血症的主要原因是什么？
2．肝星形细胞被活化的主要变化有哪些？ 3．肝性脑病时，血氨升高的原因是什么？
4．简述肝性脑病时，假性神经递质的产生及导致昏迷
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第15章 肝功能不全【参考答案】
一、选择题
1. D 2.C 3.D 4.B 5.D 6.C 7.C 8. E 9.E 10.D 11.C
12.C 13.C 14.B 15.D 16.E 17.B 18.E 19.B 20.E 21.B 22.C 23.B
24.C 25.E 26.B 27.C 28.B 29.E 30.B 31.E 32.B 33.D 34.C 二、问答题
1．肠源性内毒素血症产生的主要原因是内毒素入血增加和内毒素
清除减少。
（1）内毒素入血增加：①肠道内毒素直接入血：严重肝病、肝硬化时，由于大量侧支循环的建立，可使来自肠道的内毒素绕过肝脏，不能被枯否细胞清除，直接进入体循环；②内毒素入血增多：严重肝病时，一方面由于肠壁水肿等，使漏入腹腔内毒素增多；另一方面，肠粘膜屏障功能障碍，也使内毒素被吸收入血增多。
（2）内毒素清除减少：严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素等均可使枯否细胞的功能抑制，对内毒素等清除减少。这些原因均可产生肠源性内毒素血症。
2．正常肝脏，星形细胞处于静止期。肝脏受损后，在坏死灶内及
周边区星形细胞被活化，主要变化是：①星形细胞失去脂肪滴，并增殖；②高度表达平滑肌α肌动蛋白，使其具有肌细胞特征，向肌成纤维细胞转化；③星形细胞内蛋白合成旺盛、收缩能力增强；④合成大量的I型胶原，使细胞外基质由正常时以III、IV型胶原为主变成I型胶原为主；⑤星形细胞激活后，细胞外基质的分解酶-基质金属蛋白酶表达降低；而金属蛋白酶组织抑制物表达增强。这些变化促进了肝纤维化的发生。此外，很多细胞因子，如TGF-β、bFGF、ET、VEGF 等也参与肝纤维化的发生。
3．肝性脑病时，血氨升高的原因有：①尿素合成减少，氨清除不
足。肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍。肝功能严重障碍时，一方面由于代谢障碍，供给鸟氨酸循环的ATP不足；另一方面，鸟氨酸循环的酶系统严重受损；以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少，导致血氨增高；②氨的产生增多：血氨主要来源于肠道产氨。肝脏功能严重障碍时，门脉血流受阻，肠粘膜淤血，水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，均可使消化吸收功能降低，导致肠道细菌活跃，一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多；另一方面，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留，使肠内氨基酸增多；肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排除减少，可使弥散入肠道的尿素增加，使肠道产氨增加。如果合并上消化道出血，由于肠道内血液蛋
白质增多，产氨增多。此外，肝性脑病患者昏迷前，可出现明显的躁动不安，震颤等肌肉活动增强的症状，肌肉中的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。如果患者由于通气过度，造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿，则由于肾小管腔中H+
减少，生成NH+
4减少，而NH3弥散入血增加。也可使血氨增高。
4． 食物中蛋白质在消化道中经水解产生氨基酸，其中芳香族
氨基酸-苯丙氨酸和酪氨酸，经肠道细菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为苯乙胺和酪胺。正常时，苯乙胺和酪胺被吸收后进入肝脏，在肝脏的单胺氧化酶作用下，被氧化分解而解毒。当肝功能严重障碍时，由于肝脏的解毒功能低下，或经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，血中苯乙胺和酪胺浓度增高。尤其是当门脉高压时，由于肠道淤血，消化功能降低，使肠内蛋白腐败分解过程增强时，将有大量苯乙胺和酪胺入血。
血中苯乙胺、酪胺增多使其进入脑内增多。在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪胺分别在β-羟化酶作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，这两种物质在化学结构上与正常神经递质-去甲肾上腺素和多巴胺相似，因此，当其增多时，可取代去甲肾上腺素和多巴胺被肾上腺素能神经元所摄取，并贮存在突触小体的囊泡中。但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。
5．血浆氨基酸失平衡，即芳香族氨基酸（AAA）增多，而支链氨
基酸（BCAA）减少。两者比值（BCAA/AAA）下降。原因是：肝功能严重障碍时，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能降低，使两者浓度均增高，但以胰高血糖素的增多更显著，使体内的分解代谢增强，致使大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血。芳香族氨基酸主要在肝脏降解，肝功能严重障碍，一方面，芳香族氨基酸的降解能力降低；另一方面，肝脏的糖异生作用障碍，使芳香族氨基酸转为糖的能力降低，这些均可使血中芳香族氨基酸含量增高。而支链氨基酸的代谢主要在骨骼肌中进行，胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用支链氨基酸。肝功能严重障碍，血中胰岛素水平增高，支链氨基酸进入肌肉组织增多，因而使其血中含量减少。
引起昏迷的机制：生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸同属电中性氨基酸，借同一载体转运系统通过血脑屏障并被脑细胞摄取。血中芳香族氨基酸的增多和支链氨基酸的减少，使芳香族氨基酸进入脑细胞增多，其中主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸。增多的苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，使正常神经递质的生成减少；增多苯丙氨酸和酪氨酸并在芳香族氨基酸脱羧酶和β-羟化酶作用下，生成假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。
进入脑内色氨酸增多的原因，除前述原因外，还与严重肝病时血浆白蛋白减少有关，与白蛋白结合的色氨酸不能通过血脑屏障，而游离的色氨酸可进入脑内，
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在脑内，增多的色氨酸在色氨酸羟化酶作用下，生成5-羟色胺（5-HT）。因而，脑内可产生大量的5-羟色胺。5-羟色胺是抑制性神经递质，同时也可作为一种假性神经递质而被肾上腺素能神经元摄取、贮存和释放。另外，5-羟色胺也可抑制酪氨酸转变为多巴胺。
由此可见，血中氨基酸的失平衡使脑内产生大量假性神循环血量的减少，导致肾血流量的减少，同时交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增强；加之，肝功能严重障碍所致的假性神经递质、内皮素、内毒素以及TXA2等物质的产生增多或清除减少。这些可使肾血管收缩、GFR降低，引起肝肾综合征的发生。
经递质，并使正常神经递质的产生受到抑制。最终导致昏迷。
6．血中GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物而产生。正常时，
GABA可进入肝脏进行进一步代谢。肝性脑病时，患者血中GABA可增多，其原因为：①当肝脏功能严重障碍时，由于GABA分解减少或通过侧支循环绕过肝脏，使其在血中含量增加；②如果伴有上消化道出血时，由于血液是细菌形成GABA的良好底物，来自肠道的GABA更多。使血中GABA浓度明显增多。正常时GABA并不能通过血脑屏障进入脑内，但在由于严重肝病所引起血脑屏障通透性增高时，则GABA可进入脑内，GABA即是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质，因而在突触间隙产生抑制作用，导致中枢神经系统功能抑制，产生肝性脑病。
7．减少肝性脑病诱因的常用措施有：①严格控制蛋白摄入量，减
少氮负荷；②避免饮食粗糙质硬,防止上消化道大出血；③防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内；④注意利尿、放腹水、低血钾等情况，防止诱发肝性脑病；⑤由于患者血脑屏障通透性增强、脑敏感性增高，因此，肝性脑病患者用药要慎重，特别是要慎用止痛、镇静、麻醉等药物，防止诱发肝性脑病。
8．降低血氨的常用措施有：①降低肠道pH。口服乳果糖等使肠道
pH降低，减少肠道生成NH3并促进NH3转变为NH4+排出；②由于谷氨酸可结合NH3生成谷氨酰胺以减少NH3的毒性，所以临床上应用谷氨酸或精氨酸以降血氨；③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是要注意纠正碱中毒。
9．肝肾综合征时肾血管收缩可能与下列因素有关：①肾交感神经张力增高：肝硬化晚期大量腹水形成或放腹水、利尿或因上消化道大出血、门静脉压增高等可致有效循环血量减少，引起儿茶酚胺释放增多，肾小动脉收缩；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，促进肾血管收缩；③激肽系统活动异常：缓激肽可舒张肾血管，肝肾综合征时，激肽释放酶－激肽系统异常，舒血管物质不足；④前列腺素、白三烯的作用：肝病时LTS及TXA2增多可使肾血管收缩；⑤内皮素-1的作用：ET-1在肝肾综合征时生成增多，可使肾血管、肾小球系膜细胞收缩，GFR减少；⑥内毒素血症：肝硬化伴肝肾综合征时血浆内毒素水平增高，对肝肾综合征的发生有一定作用；⑦假性神经递质的作用：肝性脑病时，假性神经递质增多，也可能对肝肾综合征的发生有一定作用。
总之，重症肝病患者由于腹水和门脉高压等原因，引起有效
【复习题】 一、选择题 A型题
1．引起肾前性急性肾功能不全的病因是 （ ）
A.汞中毒 B.急性肾炎 C.肾血栓形成 D.休克 E.尿路梗阻
2．肾功能不全的发生机制中原尿“漏回”是由于 （ ） A.肾小管阻塞 B.原尿流速过慢 C.肾小管上皮细胞坏死脱落
D.肾间质水肿 E.肾小球滤过率下降 3．下列哪项不是因原尿回漏所引起的 （ ） A.少尿 B.肾间质水肿 C.肾小球滤过率下降 D.渗透性利尿 E.原尿流速缓慢
4．判断肾功能不全程度的最可靠的指标是 （ ）
Ａ．NPN B．BUN C．电解质紊乱情况 D．代谢性酸中毒 Ｅ．内生肌酐清除率
5．急性肾功能不全少尿期，输入大量水分可导致 （ ） A．低渗性脱水 B．高渗性脱水 Ｃ．等渗性脱水 D．粘液性水肿 E．水中毒
6．下列哪项不是急性肾功能不全的临床表现 （ ）
A．高钙血症 B．高钾血症 Ｃ．代谢性酸中毒 D．氮质血症 E．少尿
7．下列哪项不是引起肾小管功能障碍的主要原因 （ ） A．严重休克 B．汞中毒 Ｃ．严重挤压伤 D．免疫复合物 E．严重溶血
8．慢性肾功能衰竭(CRF)时，继发性PTH分泌过多的始动原因是 （ ）
A．低钙血症 B．骨营养不良 C．1,25-(OH)2D3生成减少 D．肠吸收钙减少 E．高磷血症
9．下列尿的变化指标中哪项表示慢性肾功能衰竭更严重 （ ） A．夜尿增多 B．尿蛋白阳性 C．高渗尿 D．低渗尿 E．等渗尿
10．少尿型ARF少尿期中，对患者危害最大的变化是 （ ） A．水中毒 B．少尿 Ｃ．高钾血症 D．代谢性酸中毒 E．氮质血症
11．下列哪一项不是肾性高血压的发生机制 （ ）
A．钠水潴留 B．肾脏产生促红细胞生成素增加 C．肾素-血管紧张素系统活性增加
D．肾脏分泌PGE2减少 E．肾脏分泌PGA2减少 12．无尿的概念是指24小时的尿量小于 （ ） A．500 ml B．400 ml C．200 ml D．100
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