? 外科手术病人，应写出急诊手术还是择期手术，拟手术名称和麻醉方式，术前作那些具体准备等。 ? 对病人的病情告知以及健康宣教计划等。 2） 一般病程记录

患者住院期间，新入院病人在入院前3天必须每天记录病程记录，病重、病危患者每天至少记一次病程记录，病情变化或更改治疗方案应随时记录；由科内病室转入（出）本科ICU病房者，在病程记录中作必要的记载。一级护理患者3天记一次；慢性伤病员可以5～7天记录一次病程记录。术后前三天，每天至少记录一次。一级护理患者至少3天记录一次；二级护理患者至少5天记录一次，三级护理患者至少7天记录一次病程记录。住院时间较长者每月书写一次阶段小结。每做一项检查或更改医嘱，均应写明其原因和目的。 记录内容：

a) 患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。 b) 特殊检查结果及其判断。

c) 在住院过程中进行的一切诊断、治疗性手术或穿刺等操作的记录，均应详细记录操作过程及结果。

d) 有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

e) 慢性病患者，需记录每一阶段检查或治疗后的小结及交、接班小结。

3） 上级医师查房记录

上级医师查房记录：患者入院后48小时内完成主治医师查房记录，此后每周至少有一次主治医师查房记录。包括：明确诊断依据；鉴别诊断分析；确定诊断；治疗方案等内容。入院一周内完成主任医师或副主任医师查房记录。此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。包括：诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；在治疗过程中应注意的事项等内容。 4） 会诊记录

全院会诊记录是病案中的特殊记录，应另起一页，由会诊医师书写，放在病程记录后面。

凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。填写内容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急”字。接受上述邀请的科室，普通会诊应在48小时内完成会诊，紧急会诊须15分钟内应诊。会诊医师必须是主治医师以上人员。申请科室的负责医师应在场介绍病情，协助处理。

经治医师必须于会诊当日在病程记录中专项记录科间会诊意见，标明“XX科XX主治医师会诊记录”，记录内容中必须注明本科室上级医师对是否执行会诊意见的指示。 5） 术前小结及术前讨论

术前小结内容应包括术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中可能遇到的问题及其预防措施、术后并发症、术前准备、患者家属签字等。

病情危重者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等，应组织并记录科内、科间或全院术前讨论；其内容与术前小结相似，但应更全面、详细。同时，还须详记上级医师的指示、科内或院内集体讨论意见、与家属谈话的内容、手术申请报告及机关领导批示等。 6） 手术记录

1）所有手术，都应书写手术记录。手术记录应在术后24h内由手术者写成，如由助手代写，手术者需予审修、签字。

2）术中所见：注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散情况。描述内容应具体、精确，尽量采用数据表达。

3）手术过程：包括皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及处理过程、手术标本肉眼观察以及送检情况、签名等。

4）术中意外：应记载发生时间、情节、处理后果；还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。

内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小）、操作前后测定数据的变化（如分流术前、后的门脉压值），植入异体（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）情况，器官移植的供体（采集和保藏的方法和时间）来源等。如操作步骤复杂，难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。 7） 麻醉记录单

凡由麻醉科医师施行的麻醉手术，均应有麻醉记录单。体外循环心脏手术，还应有体外循环记录单。体外循环记录单的记录内容包括：心肺机和人工肺的型号规格，预充液，动、静脉插管连接方式，心肌保护，灌注方式，转流过程，体外循环中的监护数据，灌注师签字等。 8） 术后病程记录

术后病程记录应在手术记录单后另页书写，至少连记3天，以后再根据病情变化情况增减次数。对病情特重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险的患者）或可能发生不测者，应随时记录。

首次术后病程记录应对手术情况作简要描述，包括麻醉方式、手术方式、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置、手术意