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十四、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准 评审要点 4.14.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 4.14.1.1 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。 2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4.职能部门指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。 2.职能部门履行监管与协调职责。 【A】符合“B”，并 有药事管理与药物治疗工作计划和年度工作总结，体现持续改进的进程。 4.14.1.2 有药事管理工作制度。 【C】 1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实 .

施。 3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 【B】符合“C”，并 1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3.有保证上述制度落实的相关措施。 4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【A】符合“B”，并 1.优先使用国家基本药物符合相关规定。 2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。 4.14.1.3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 【C】 1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。 2.各级药学专业技术人员职责明确。 3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。 4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕 .

业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。 2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。 3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。 4.药学部门负责人具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。 【A】符合“B”，并 1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。 2.落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。 3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 4.14.2经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，能确保药品质量，随时可供临床使用。 4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 【C】 1.经医院合理遴选的药品，有采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。 2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 4.药品品规管理符合国家卫生行政部门有关规定。 【B】符合“C”，并 .

1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。 2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 【A】符合“B”，并 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 4.14.2.2 【C】 建立药品质量监控体系，1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。 有效控制药品质量。 2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 【B】符合“C”，并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 【A】符合“B”，并 1.医院有药品质量监测网络（平台）。 2.库房发出药品质量合格率100%。 4.14.3正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。