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施 工 专 业 分 包 情 况 主要专业承包单位名称 1、 2、 3、 4、 5、 安全管理（10分） 文明施工（20分） 脚 手 架（10分） 资质等级 分包内容 施工用电（10分） 物料提升机与外用电梯（10分） 塔吊（10分） 起重吊装（5分） 施工机具（5分） 项目经理 市 建 基坑支护与模板工程（10分） 筑 “三宝”“四口”防护（10分） 安 总计得分（100分） 全 监 督 推荐检查评语： 机 构 推 荐 检 查 评 分 评 价 情 况 建筑安全监督机构（盖章） 年 月 日 - 4 -欢迎下载

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施 工 企 业 意 见 （盖章） 年 月 日 市 建 筑 主 管 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 省 建 管 局 意 见 （盖章） 年 月 日 说明：

１、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一；

2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地市建筑安全监督机构审查，经工程所在 地市建筑安全监督机构审查合格，报省安监总站；

3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。

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