5.2.1 住院医生工作站 5.2.1.1 病历书写

书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作。电子病历系统根据《病历书写规范》的要求，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化处理，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的要求。

系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观察表等等。

在病历资料填写中，系统提供结构化模板的填写方式，既可以加快医护人员书写病历的时间，满足目前的病历格式要求。同时也为今后的科研统计提供基础的临床数据。

在使用结构化模板的时候，系统可以根据医院的要求，不设置初始值，而由医生按照病人的实际情况顺序录入。同时，为了保证医生录入的项目不出现遗漏和差错，系统还设置有校验的功能，能够对录入内容进行检查，以满足病历书写质量的要求。

系统中对病历资料进行了结构化和数据化的处理，病历资料中重复的内容可以由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。

5.2.1.2 病历打印

由于目前电子病历还没有通过国家法律认可，所以，病历资料内容仍然需要纸质保存和存档。电子病历系统提供所有病历资料的打印功能，并可以按照医院对打印格式的要求进行定制。

打印功能分为两种形式。一种是整份打印，如入院记录、手术记录、出院小结等，医生可以一次性填写完成后打印。另一种是实时打印，如病程记录，医生每填写完一次病程记录后，就可以打印出来进行手工签名。在系统中是使用续打功能来完成这一操作过程的。

5.2.1.3 住院医嘱

电子病历系统提供有完善的住院医嘱功能。

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针对住院医嘱有两种解决方案。

一种是使用HIS系统中医生工作站的下医嘱以及护士确认计费并执行医嘱的功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕的医嘱信息显示在电子病历系统的界面，以供医护人员查阅，此种方式的优点在于不影响医院现有的流程，两个系统之间的接口开发也比较容易，缺点是医生要同时操作两个系统，比较麻烦。

另一种方式是由医生通过电子病历系统编辑和下达医嘱。由电子病历系统提供方便的医嘱编辑和下达功能，完成HIS系统中医生工作站的下医嘱操作。医生在编辑医嘱时，也可以通过与HIS系统的接口，查看到HIS系统药房模块中的药品库存量，进而编辑和下达医嘱。医生提交医嘱后，医嘱信息会传递到住院护士的执行医嘱功能模块中，由护士确认计费和执行医嘱。护士执行医嘱的模块可以使用HIS系统的护士工作站，同样也可以使用电子病历系统的护士医嘱功能模块，完成整个医嘱的流程。此种方式的优点在于医生只需要操作一个系统就能够完成全部临床工作，操作简便，缺点在于电子病历系统与HIS系统之间的接口开发工作量较大。

5.2.1.4 检验检查

医生可在电子病历系统中为病人申请检验检查项目，该检验检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检验检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检验检查结果。如果需要将检验检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。

5.2.1.5 医疗提醒

电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医疗护理差错，更好的为病人服务。

对于医生的提醒首先包括病历书写时间上的，如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录至少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。同时，为了方便医院根据自身的不同情况进行调整，系统提供了配置功能，医院可以对具体的提醒时间进行调整。

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其次，系统还能够针对不同的疾病诊断、检验结果、检查结果，给予临床治疗的提示。医生在病历书写以及日常工作中，能够很方便的得到系统的提示。

5.2.1.6 三级医生病历审核

电子病历系统中体现有三级医生病历审核制度，不同职称的医生在系统中设置有不同的功能权限。这样，上级医生可以查阅到下级医生填写的病历记录，并能够对其中的内容进行修改，修改完成后在病历记录中签名。下级医生能够查看到上级医生填写的病历内容，但不能进行修改。

5.2.1.7 重点病人申报

系统提供有重点病人申报功能，当出现需要重点关注的病人，如危重、疑难病人；有医疗缺陷或医疗纠纷的病人；涉及司法案例的病人等，临床科室医生可以上报到医务管理部门进行重点关注。

5.2.1.8 病历摘要

病历摘要的界面显示有该病人目前的病历摘要内容，供临床医护人员进行整体的查阅，从而对病人目前的病情有总体的认识。

病历摘要显示的主要内容包括有以下几部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年龄、病床号、入院日期、护理等级、主要诊断、主治医生等；医嘱信息——包括长期医嘱和临时医嘱；病程记录信息——包括最近书写的一次病程记录内容；检验信息——包括最新返回的检验报告结果；检查报告——包括最新返回的检查报告结果；手术资料——包括与病人手术相关的手术名称、手术时间、手术记录等内容；护理记录——包括病人最新测量的血压、脉搏等生命体征数据，以及护理记录单上填写的内容。

5.2.1.9 知识库

海泰电子病历系统中提供了丰富的知识库功能，能帮助医生在病历书写以及临床操作过程中获得必要的临床信息。

知识库包括的主要功能有各种疾病相关的期刊文献，操作指南，医学字典，药物使用手

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册，常用医用计算公式，单位换算等多种实用内容。

5.2.1.10 复制粘贴

由于病历的内容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。在使用电子病历的时候，就要求不能随意复制病人的病历内容。

海泰电子病历系统提供了完善的复制粘贴功能，即屏蔽医生任意复制外部文件或者其他病人的病历到本病人处。但同时又允许同一患者资料的内部复制。

5.2.1.11 病历归档

系统提供病历归档功能。病人在出院后，由系统对出院病人的病历进行检查，在没有质量问题的情况下，根据医院医务管理部门决定的病历归档时间，系统会自动对病历进行归档。具体的时间可以由医院自己设置。归档后的病历将只能够进行查询，而不允许临床科室的医生进行修改。

如果需要对已经归档的病历进行修改的话，则需要通过医务管理部门的病历召回功能来执行。召回病历时，系统会记录下召回用户、召回时间和召回原因，以供质量检查。召回后的病历，在修改完成后，同样能保留修改痕迹，并经过医务处审核，最后再次归档。

5.2.1.12 病历资料的借阅与共享

使用海泰电子病历系统后，所有病人的病历资料都以电子的方式存放在数据库中，这样就为病历资料的借阅与共享带来了方便。

传统的纸质病历都是保存在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，而且每次只可以借阅给一位医生使用。而通过电子病历保存的病历资料，则不需要医生去病案室，只需要通过网络进行借阅查看，而且可以满足多人同时借阅查看的要求。

同时，系统还提供了病案借阅的审核功能，即对于未经授权的用户，是不能进行病案借阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。

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