精神分裂症及其他精神病障碍

精神病是指可造成社会功能障碍和现实检验能力下降的一组重性精神障碍。临床相多以幻觉、妄想为突出表现，病程长短不一，部分病人会出现持久的功能损害。在这一组障碍中，最为常见的是精神分裂症、偏执性精神障碍和急性短暂性精神病。

精神分裂症

精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 一、 病因及发病机制 1、 遗传因素

2、 神经病理学及大脑结构异常 3、 神经生化方面的异常

（1）多巴胺假说 认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。经典抗精神病药物是通过阻断DA受体发挥治疗作用的。 （2）氨基酸类神经递质假说 中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质。谷氨酸受体拮抗剂如苯环几哌啶可在受试者身上引起幻觉及妄想，但同时也会导致情感淡漠、退缩等阴性症状。 （3）5-羟色胺假说 非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮、奥氮平等除了对中枢DA受体有拮抗作用外，还对五羟色胺受体有很强的拮抗作用。 4、子宫内感染与产伤 研究返现，母孕期曾患病毒感染者及产科并发症高的新生儿，成年后发生精神分裂症的比例高。 5、神经发育病因学假说 由于遗传因素和母孕期或围生期损伤，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮层形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。

6、社会心理因素 大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件。精神因素对京沈菲列证的发生可能起到了诱发作用。

二 临床表现 （一）感知觉障碍

精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。 （二）思维及思维联想障碍

1 妄想 最常见的妄想是关系妄想与被害妄想，可见于各个年龄层。妄想内容与患者的生活经历和教育背景有一定程度联系。

如有的患者在幻听影响下辱骂殴打亲人，曾经有一位妇女，因为总是听到水里讲有毒，为了喝上干净水，提着暖壶走了二十多里路，花了4个小时。

2 被动体验 患者丧失支配感，感到自己的躯体运动思维活动情感活动 冲动都是受人支配的，有一种被强加的被动体验，常描述思考和行动身不由己。

被动体验常与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释。如 被骗服了某种药物，身上被安装先进仪器等。 3 思维联想障碍

与患者交谈，既是为了收集一般资料，也需较多的耐心和较高的技巧，而要想同患者做深入的交谈，往往十分困难。

患者在交谈是常游离于主题之外，尤其是回答医生问题，句句说不到点子上，但句句又都沾点边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。

患者言语令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。如一位女患者说，我脑子里乱哄哄的，都是因为我太聪明了，我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。要不然，我就喝美年达汽水，把我的聪明冲淡一点，我想喝美年达汽水。这里也有概念含义上的混乱，如患者的聪明被视为可被汽水稀释的具体物质。 4 思维贫乏

根据患者言语的量和内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为是 否，很少加以发挥。

（三）情感障碍 主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡不仅以表情呆板，缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少，缺乏体态语言，在谈话中很少或基本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体语言，讲话语调很单调，缺乏抑扬顿挫，同人交谈很少有眼神交流，多茫然凝视前方。患者丧失幽默感及对幽默的反应，患者对亲人感情冷淡。如，一位女性精神分裂症患者，每到探视日，只关心老母给自己带来什么零食。一次老母在途中跌了一跤，待老母到后，患者接过零食便大吃起来，对母亲身上的伤痕不闻不问。

少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在也不少见。 （四）意志与行为障碍

1 意志减退 患者在坚持工作、完成学业、料理家务有很大困难，往往对自己的前途不关心 没有任何打算，或有计划，却从不实行。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动，有的患者称自己喜欢在床上呆着。患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。一男性患者连续三年没有换过衣服，入院后给病人洗澡，几盆水都是黑的。

2紧张综合征 以病人全身肌紧张增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，也可交替出现。是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵病人可出现蜡样屈曲和空气枕头。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。 三 临床分型

1偏执型 是精神分裂症最常见的一个类型。临床以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

2 紧张型 以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。

3 青春型 多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。以感情改变为突出主要表现，情感肤浅，、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片段的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。

4 单纯型 起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在并称多年后才就诊。治疗效果较差。 【典型病例】

佟谋，男，20岁，19岁进父亲所在的工厂当工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面是低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查是患者多低头呆坐，对大多数问题无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。 入院诊断：精神分裂症，单纯型

有部分患者符合精神分裂症的诊断标准，病期多在3年以上，但最近1年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾，称之为衰退型。

还有部分患者的临床表现过去符合精神分裂症的诊断标准，至少2年一直未完全缓解。目前病情虽有好转，但残留个别阳性症状或个别因性症状，称之为残留型。

部分病人症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称之为精神分裂症后抑郁。

以生物学和现象学相统一的观点，进行了多维度的比较和分析将精神分裂症按阳性、阴性症状进行分型。阳性症状指精神功能能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。

Ⅰ型精神分裂症（阳性精神分裂症）以阳性症状为主要特征，对精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进；

Ⅱ型精神分裂症（阴性精神分裂症）以阴性症状为主，对抗精神病药物反映差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失、退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化；混合型精神分裂症包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合的患者。

四、诊断与鉴别诊断

（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素

1 起病 大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。

2 前驱期症状 包括神经衰弱症状如失眠、紧张性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、胆怯、情绪不好、执拗、难于接近、对抗性增强、与亲人好友关系冷淡疏远等，有些出现不可理解的行为特点和生活习惯的改变。

3 症状学 ①争论性幻听；②评论性幻听；③思维鸣响或思维回想；④思维被扩散；⑤思维被撤走；⑥思维阻塞；⑦思维插入；⑧躯体被体验；⑨情感被动体验；⑩冲动被动体验及妄想知觉。

（二）CCMD-3中精神分裂症诊断标准

1.症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨高或低落，单纯型精神分裂症另规定：

1）反复出现的言语性幻听；

2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或内容贫乏； 3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 4）被动、被控制，或被洞悉体验；

5) 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； 6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或词语新作； 7）情感倒错，或明显的情感淡漠；

8）紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为； 9）明显的意志减退或缺乏。

2.严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3.病程标准

1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准，分裂症状需满足精神分裂症症状至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。 4）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若有罹患本项中前两项疾病，应并列诊断。 （三）鉴别标准

1.脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 不少脑器质性疾病如癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病如系统性红斑狼疮以及药物中毒，都可引起类似精神分裂症的表现，如生动鲜明的幻觉和被害妄想。但仔细观察就会发现，这类病人常伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，幻觉多为恐怖性幻视。 2心境障碍

3.神经症 精神分裂症患者对待自己的不适缺乏痛苦感，也缺乏求治的强烈愿望。有些精神分裂症患者貌似神经衰弱，但伴有严重的动机不足，意志减退。 五、康复与治疗 （一）药物治疗

经典药物又称精神阻滞剂，高效价以氯丙嗪为代表，高效价以氟哌啶醇为代表。 非经典抗精神药物有利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平等。

药物治疗系统而规范，强调早期 、足量、足疗程的全病程治疗。一般急性治疗期2月。治疗应从低剂量开始，逐渐加量。高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。

维持治疗对于减少复发或在住院有肯定作用。第一次发作维持治疗1-2年，第二次或多次复发者维持治疗时间应长一些，甚至终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2--1/3.经典抗精神药物维持治疗剂量不低于300mg/日.

(二)心理治疗

心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分,心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员的关系，促进患者与社会接触。

行为治疗有助于纠正患者的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗是家庭成员发现已存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流技巧。 （三）心理与社会康复

对临床痊愈的病人，应鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精