(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。 体格检查

1．结果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。

2．体检分析：

(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。

(2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。 辅助检查

1．结果：

(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。 (2)血沉97mm／h。

(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔积液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。 (7)PPD试验呈阳性。

(8)痰结核菌检查三次均为阴性。 (9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。 2．辅助检查分析：

(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。

(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。

(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。

(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。

(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。

(6)对于诊断不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。 诊断和鉴别诊断

1．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 2．诊断依据：

(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。 (2)查体示右侧胸腔积液。

(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。 (4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。 (5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。 3．鉴别诊断：

(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。

(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。 治疗

1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。 2．治疗方案：

(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。 (2)抗结核化疗：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿．一般2—3次／周。

(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。

患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“37.5℃~37.9℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。

2．病史分析：

(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，是否伴有金属调，抗感染、止咳治疗后症状是否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长期吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。

(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于支气管炎、肺部感染及支气管肺癌疾病的诊断和鉴别。

(3)病史特点：①中年男性，有长期大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。 体格检查

1．结果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；心界无扩大，心率88次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常发现；手指末端膨大，呈杵状。

2．体检分析：

(1)查体特点：①桶状胸。②两肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵状指、趾等。

(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特征性。 辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌细胞阴性(3次)。

(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。 (3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。 (4)肺功能检查：FVC、FEV1／FVC、MVV分别占预计值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通气功能障碍。

(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。

2．辅助检查分析

该患者的实验室检查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌细胞多次为阴性；X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清楚的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊断并做出了细胞分型、分级。 诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)右肺中央型鳞状细胞癌Ⅱ级，并纵隔淋巴结转移 (2)右下肺阻塞性肺不张

(3)慢性支气管炎(迁延期) (4)慢性阻塞性肺气肿 2．诊断依据：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天咳嗽．活动后气短；吸烟30年，每日20支。 (2)体检：①桶状胸。②两肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵状指趾等。 (3)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。 (4)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。 (5)肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。

(6)纤维支气管镜检：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死。 (7)病理检查：右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。 3．鉴别诊断：

(1)肺炎：寒战、发热、胸痛、气短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳铁锈色痰，抗感染治疗炎症多能很快吸收；纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查结果可明确鉴别。

(2)肺脓肿：原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，胸片可见炎性病灶和空洞、空洞厚壁、内有液平；癌性空洞多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平，纤维支气管镜和痰脱落细胞检查有助于诊断。

(3)肺结核：肺门淋巴结核多见于儿童和老年人，常伴有结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核治疗有效；肺结核球有时易与肺癌混淆，结核球边缘光滑、少毛刺、直径多小于3cm、有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶，粟粒性结核需要和弥漫性肺泡癌鉴别，粟粒性结核胸片上表现为病灶大小相等核分布均匀的粟粒和结节，常伴有发热和全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难． 治疗

治疗方案：该患者为肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能显示为中度阻塞性通气功能障碍，不宜手术治疗，应选择非手术的综合治疗方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。

2．病史分析：