内科临床典型病例分析 下载本文

倾位加剧则多考虑心包炎;疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎;当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死;胸痛多发生在进食后,卧位时加重,常提示胃食管反流症。

(3)病史特点:①男性,有高血压和吸烟史,血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛,向左上肢放射,休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。 体格检查

1.结果:

T 36.6℃,P 70次/分,R 18次/分,Bp 165/97mmHg。

一般情况可,急性病容,自动体位,神志清楚,检查合作;眼睑无苍白,口唇无发绀;颈软,无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大;胸廓无压痛,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无干湿性啰音;心界无扩大,心率70次/分,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软,肝脾未触及肿大;脊柱、四肢正常;神经系统检查无异常。

2.体检分析:

(1)查体特点:除血压高以外,无其他阳性体征。

(2)该患者有有高血压病史,且血压控制不满意,出现典型的心绞痛表现,近几天疼痛加重,需要排除主动脉夹层,但由于血压升高不突出,且胸痛不是突然发作,且非剧痛,所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现,无呼吸节律的改变,胸廓压痛,可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现,应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。 辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心律,V5、V6 ST段近似水平下移0.05~0.075mv,T波低平。 (2)实验室检查:血常规:Hb 120g/L,WBC 5.2×109/L,Plt 255 ×109/L。尿常规:蛋白阴性,镜检未见异常。生化:尿素氮5.1mmol/L,肌酐115μmol/L;空腹血糖4.98mmol/L;总胆固醇5.95mmol/L、甘油三酯2.17mmol/L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U/L,肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng/L 。

(3)胸部X线:见主动脉弓迂曲,余未见异常。

(4)超声心动图:提示左心室、左心房略大,室间隔中下部及心尖部运动幅度降低,与左室后壁运动不协调。

(5)运动平板:运动试验阳性,运动中V4~V6导联ST段压低0.2~0.4mv。 2.辅助检查分析:

(1)该患者心电图仅有缺血性表现,实验室检查示心肌酶谱正常,可排除急性心肌梗死、心包炎;胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症,可排除肺梗死;运动试验阳性,超声心动图发现左室略肥厚,室间隔中下部和心尖部运动幅度降低,提示局部心肌缺血,高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现,根据病史,含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛,可排除主动脉夹层。

(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性,诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查,冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病,提供诊断的直接证据。 诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 左室、左房略大 窦性心律 心功能II级

(2)高血压2级,极高危组 2.诊断依据:

(1)典型胸痛病史:胸痛部位在心前区、向左上肢放射,多发生在用力和情绪激动时,提示劳力性心绞痛;胸痛程度2年前较轻,服用“速效救心丸”即可缓解,3个月来加重,速效救心丸、消心痛有效,提示为恶化型心绞痛。

(2)辅助检查提示:心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV,T波低平;运动试验阳性;超声心动图也提示心肌缺血性改变。

3.鉴别诊断:

(1)急性心肌梗死:胸痛持续时间较长,且程度较重,心电图和心肌酶谱呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊断。

(2)急性肺栓塞:常有长期卧床史或下肢手术史,胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症,心电图显示典型的SIQIIITIII改变,扩血管剂治疗一般无效,而且本病例胸部x线检查未发现异常,可排除此诊断。

(3)主动脉夹层瘤:多发生高血压控制不满意的患者,胸痛表现为剧烈的撕裂样疼痛,位置可移动变化,并出现双侧肢体血压的差异,硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史,但胸痛为心前区闷痛,服用消心痛有效,也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤,可排除。 (4)急性心包炎:除心前区疼痛外,应有心电图、胸部X线和超声心动图检查结果提示急性心包炎,本病例可排除。

(5)胃食管反流病:疼痛多发生在胸骨后或剑突下,且伴有烧灼感和反酸,部分患者有吞咽困难,运动试验和心电图没有阳性表现,消化道内镜检查可确诊。本病例运动试验阳性支持心绞痛的诊断。 治疗

1. 治疗原则:改善心肌供血,预防动脉粥样硬化的发生和发展;控制高血压。 2. 治疗方案:

(1)发作时:①休息;②药物治疗(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)。

(2)缓解期:抗凝,控制血压,降低血脂,改善饮食、控制糖尿病,适当锻炼、健康教育。 病例三 心肌梗死 病史

1.病史摘要:

张××,男,56岁。主诉:发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时。

患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛,休息后缓解,每日发作3~4次,每次持续3~10分钟不等,未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛,持续不缓解,向左肩、背部放射,伴大汗,无恶心、呕吐及上腹部疼痛,发病后3小时急诊入院,入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史,否认消化道溃疡史,1个月前有颅脑外伤史。

2.病史分析:

(1) 要注意胸痛的特点,从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能,询问过程中应注意是否有危险因素。

(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别,还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛,伴放射痛和大汗,应高度怀疑急性心肌梗死。

(3)病例特点:①男性,无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重,无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛,向左肩、后背放射,经休息后无缓解。 体格检查

1.结果:

T 36.6℃,P 96次/分,R 24次/分,Bp 75/48mmHg。

发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,检查合作;口唇轻度发绀;颈软,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中;胸廓无畸形及压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率84次/分,律齐,心尖部第一心音低钝,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性;腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大;四肢及神经系统检查未见异常。

2.体检分析:

(1)查体特点:①生命体征不平稳,血压明显降低,出现晕厥。②痛苦面容,说明胸痛程度较剧;③口唇发绀,提示缺氧;第一心音低钝,提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张,提示右心功能受损。

(2)病例特点:生命体征不平稳,伴晕厥,提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克;上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死,但肺部疾患不能完全排外。 辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心律,心率96次/分,II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III/II 大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3mV。30分钟后复查心电图:在以上表现的基础上,由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞,结性逸搏心律27~35次/分。

(2)实验室检查:血常规:Hb 127g/L,RBC 4.18×1012/L,WBC 8.2×109/L、N 0.85、L 0.15,Plt 255×109/L;尿常规:蛋白(一),镜检未见异常;心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U/L、乳酸脱氢酶(LDH)168U/L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U/L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng/L。

(3)冠状动脉造影:右冠状动脉中段完全闭塞,左回旋支50%狭窄。 2.辅助检查分析:

(1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波,提示急性下壁心肌梗死。 (2)ST段抬高III/II大于1,血压下降,提示右心室梗死可能。

(3)患者入院后,窦性心律转为逸搏心律,提示右冠状动脉病变可能,因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。

(4)心肌酶谱:CK-MB超过正常上限的2倍,肌钙蛋白明显增高,再根据患者胸痛和心电图改变,急性心肌梗死的诊断基本确立。

(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测,病变血管为右冠状动脉。 诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞,结性逸搏 心功能II级 (2)心源性休克 2.诊断依据:

(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变:休息时突然发生的心前区压榨样疼痛,持续不缓解;出现低血压。

(2)体格检查:血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。

(3)心电图动态改变:Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III/Ⅱ大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3 mV。提示下后壁心肌梗死;ST段抬高III/Ⅱ大于1,结合右心衰竭的表现,也提示右室梗死。

(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。 3.鉴别诊断:

(1)心绞痛:典型心绞痛一般疼痛程度较轻,持续时间较短,发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛),服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞:常有长期卧床史或者下肢手术史,胸痛发作时,出现呼吸困难和低氧血症,心电图出现典型的SIQIIITIII改变,使用扩血管剂一般无效,胸痛难以缓解,胸部x线、CT等影像学检查可排除。

(3)主动脉夹层瘤:患者一般血压较高,胸痛较剧烈、为撕裂样,胸痛位置可移动改变,出现双恻肢体血压的差异;胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。

(4)胸廓疾病:如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等,疼痛部位固定,局部有压痛,心电图和心肌酶检查无异常。

(5)食管疾病:如食管裂孔疝、食管破裂等,根据患者既往病史及影像学检查可排除。 治疗

1.治疗原则:

(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则:急性期:镇静、止痛、维持血流动力学稳定,抗血小板治疗。纠正心律失常,心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后,给予抗凝、抗血小板、抗缺血,改善心肌代谢等处理(同心绞痛)。

(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则:积极补液,维持右心室前负荷,降低后负荷,增加右心室收缩力,早期再灌注。病情没有稳定前,慎用硝酸酯和利尿剂。

2.治疗方案: