某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气外
泄事故原因分析
某厂煤气外泄事故事故经过：
2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：
1. 烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进
入炉膛(2:05~2:40)有关。因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化部分氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。国内实践经验表明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。
2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔，应该是火焰烧损的结果，没有磨损的特征。另外A1烧嘴室也没有磨痕。我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关。A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出，这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出，腔室内残存气泡，会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热，使焊缝强度降低，造成断裂。A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证，说明强度已降低。A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出，不存在类似问题，现场烧嘴也较好。Texaco烧嘴垂直放置，不存在类似问题。烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响，例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等。
3. 烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜。烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、煤气化等工业装置上较为常
见，但火焰外窜不多见。由于在线监测即时反映，可以尽早停车，避免事故发生。新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测，即时发现烧嘴冷却水管线泄漏，避免事故发生。齐鲁渣油Shell气化装置，由于当时未采用CO在线分析，曾出现外侧水冷夹套穿孔，造成合成气外泄，拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故。A炉的烧嘴冷却水分离器的CO在线分析仪一直未投用，这是最灵敏的在线监测措施。而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝，合成气稍有泄漏，根本没有什么反映。如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现，尽早停车，就不会出现煤气外泄，仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位，不会产生大的问题。在2月10日晚18点以后，A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动，达10℃左右，这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征。
4. 气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关。据现场观察，顶部预热口的耐火砖未见损伤，炉内挂渣均匀，这表明顶部的温度正常。顶部封堵砖烧蚀~300mm，不是由于拱顶温度过高导致，而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色，看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋。没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋，封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料，封堵砖无法耐渣的冲刷。四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口，经过水煤浆气化和干煤粉气化的中试，共运行约700小时，封堵浇注料未见严重烧损。
鉴于以上分析，提出如下建议：
① 对A1、A2烧嘴进行修复，烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验(外压)；每次投料前检查工艺烧嘴状况，通烧嘴冷却水检漏。 ② 对损坏的烧嘴室进行换砖。
③ 重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体，直至法兰，采用Incoloy825材料；使用含铬重质浇注料制造。
④ 启用烧嘴冷却水分离器上的CO在线分析装置。 ⑤ 我们认为A炉结构没有问题。据我们掌握的操作数据(附表所示)，A炉的优势是较为明显的。
南京大化德士古水煤浆气化装置煤浆管线和氧气管线爆炸事故案例
分析
南化煤气化装置爆炸事故事故经过：
2008年2月13日，新年上班第一天，做倒炉准备，一名新员工带一名临时工到现场做倒炉准备，将正在运行的气化炉煤浆管线上的导淋打开，管内煤浆喷出，导致系统过氧爆炸，烧嘴及煤浆管线炸毁，造成一死多伤的严重事故。 经验教训：
① 新员工必须经过严格全面系统培训，考核合格取证后方能上岗；
② 加强员工责任心教育和安全教育。
③ 岗位操作要实行严格的操作票制度，尤其开停车期间须逐项检查，并经两人以上确认。
④ 煤浆流量低低联锁应挂在三选二的全部流量检测点上，不能只挂在转速流量计上，这样只会在煤浆泵故障时该联锁才起作用。 防范措施：
① 煤浆流量低低联锁设置的调研、比较，如何挂、联锁值、联锁摘除要求及程序，如何保证其有效性等；（可以拓展到气化装置的全部联锁，举一反三）
② 专题研究有哪些原因会导致系统过氧并有发生爆炸的危险，《水煤浆气化装置爆炸原因及对策分析》；
③ 进一步了解事故详细经过，将事故案例纳入《同类装置事故汇编》，按照事故“四不放过”原则作为气化生产准备培训教材；在管理上必须多动脑筋，采取有效措施，防范类似事件的发生；生产准备工作必须全面而且细致，各种不安全因素都要能仔细分析提前考虑到并有有效防范措施。
某厂德士古水煤浆气化装置烧嘴冷却水管破裂导致煤气
外泄事故原因分析
某厂煤气外泄事故事故经过：
2005年2月11日1点40分，某厂德士古水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部
烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时，事故原因分析：
1. 烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化部分氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。国内实践经验表明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。
2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：如果是
磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现磨蚀现象。A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔，应该是火焰烧损的结果，没有磨损的特征。另外A1烧嘴室也没有磨痕。我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关。A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出，这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出，腔室内残存气泡，会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热，使焊缝强度降低，造成断裂。A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证，说明强度已降低。A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出，不存在类似问题，现场烧嘴也较好。Texaco烧嘴垂直放置，不存在类似问题。烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响，例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等。
3. 烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜。烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、煤气化等工业装置上较为常见，但火焰外窜不多见。由于在线监测即时反映，可以尽早停车，避免事故发生。新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测，即时发现烧嘴冷却水管线泄漏，避免事故发生。齐鲁渣油Shell气化装置，由于当时未采用CO在线分析，曾出现外侧水冷夹套穿孔，造成合成气外泄，拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故。A炉的烧嘴冷却水分离器的CO在线分析仪一直未投用，这是最灵敏的在线监测措施。
而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝，合成气稍有泄漏，根本没有什么反映。如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现，尽早停车，就不会出现煤气外泄，仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位，不会产生大的问题。在2月10日晚18点以后，A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动，达10℃左右，这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征。
4. 气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关。据现场观察，顶部预热口的耐火砖未见损伤，炉内挂渣均匀，这表明顶部的温度正常。顶部封堵砖烧蚀~300mm，不是由于拱顶温度过高导致，而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色，看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋。没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋，封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料，封堵砖无法耐渣的冲刷。四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口，经过水煤浆气化和干煤粉气化的中试，共运行约700小时，封堵浇注料未见严重烧损。
鉴于以上分析，提出如下建议：
① 对A1、A2烧嘴进行修复，烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验(外压)；每次投料前检查工艺烧嘴状况，通烧嘴冷却水检漏。 ② 对损坏的烧嘴室进行换砖。
③ 重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体，直至法兰，采用Incoloy825材料；
使用含铬重质浇注料制造。
④ 启用烧嘴冷却水分离器上的CO在线分析装置。 ⑤ 我们认为A炉结构没有问题。据我们掌握的操作数据(附表所示)，A炉的优势是较为明显的
南京惠生公司德士古水煤浆气化装置煤浆管线爆炸事故
原因分析
南京惠生爆炸事故事故经过：
2007年7月，南京惠声公司因操作人员操作失误，开车期间忘关煤浆槽出口冲洗水阀，以致不断有冲洗水进入煤浆管道，致使煤浆浓度下降，发生过氧爆炸事故，使洗气塔地基损坏，抬高二十厘米左右，及内件严重损坏。 事故教训：
① 操作人员责任心不强，工作马虎，粗心大意。
② 岗位操作要实行严格的操作票制度。开，停车期间需逐项检查，并经双人确认后方可确认。
③ 安全意识淡薄，加强职工安全知识，规范操作及遵章守纪教育。 防范措施：
① 加强操作人员责任心教育，系统培训，考核合格后方可上岗。
② 严格制定相关操作票及操作规程，尤其在开，停车期间各
阀门的开关及自调阀动作是否到位，须经两人以上确认。加强职工安全教育。
某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置（GE气化）C#气化炉
发生内爆事故
一、 事故经过
9 月 7 日 9 时 5 分，C#气化炉因两台煤浆给料泵同时跳车而停车，10 时在对该系统进行泄压的同时，工艺人员手动打开煤浆管线上的高压氮气吹扫阀对烧嘴进行吹扫时，气化炉内发生爆炸声。9 月 8 日 6 时 40 分气化炉重新投料开车后，出现气化炉锥底排渣口堵塞，经处理后无法疏通，9 月8 日14 时55 分，C#气化炉手动停车。停车后拆检气化炉、水洗塔、旋风分离器，发现气化炉渣口砖 R、S、T 砖脱落，旋风分离器内锥底严重变形，水洗塔下部三层塔盘出现变形、塌陷。 二、事故原因分析
（一）高压煤浆泵同时跳车后，煤浆供给中断，但煤浆流量计反应滞后，从煤浆给料泵跳车到煤浆流量降到联锁跳车值，时间为10s，而此时气化炉仍在运行，氧气仍在入炉，造成炉内过氧。在系统泄压时，这些氧气随气流进入下降管及激冷室，与激冷室内的合成气混合，形成爆炸性气体。此时操作人员对煤浆管线进行吹扫，将气化
炉内壁的熔渣吹掉落入下降管，引发爆炸发生。
（二）气化炉安全系统设计存在缺陷，未将煤浆给料泵停车信号引入安全系统，致使煤浆给料泵跳车后，气化炉系统仍在运行。 （三）煤浆给料泵仪控系统存在缺陷，易受外界信号干扰而自动停车。 三、防范措施
（一）对参与安全系统联锁的工艺指标要定时进行校验，确保其准确灵敏；对变化后可能引发事故的因素要让认真排查，必要时引入安全联锁系统。
（二）将煤浆给料泵运行信号引入安全系统，当煤浆给料泵停车时，气化炉联锁跳车。
（三）重新调整煤浆流量计的阻尼值。对 C#气化炉煤浆给料泵的控制信号重新连接，并做抗干扰处理
某化肥厂2#煤气发生炉爆炸事故
一、事故经过
2005 年2 月18 日2 时40 分,2#煤气炉操作工发现在下吹阶段到15 秒时,布料器此时应处于上提位置,但是上提位置指示灯不亮,立即到现场进行检查,发现 2#布料器仍处于下落位置,随即跑回控制室,在下吹18 秒时,2 号炉紧急停车。此 时实际是布料器被大块煤卡住,但是操作工判断为布料器电磁阀故障,于是到现场准备检修电磁阀,随即煤气炉发生爆炸。后来在下落布料器处理过程中,由于炉内无明火空气进入炉内又发生两次爆炸。
二、事故原因分析
（一）入炉煤粒度过大,造成布料器下落时大块煤卡在炉口下沿与布料器之间,从而使布料器不能正常提起。
（二）炉内无明火,空气进入炉内是后两次爆炸的直接原因。 三、防范措施
（一）加强对原料入炉粒度的管理,协调原料分厂加强对篦子的管理。 （二）改造布料器与炉口下沿的行程间距,将220mm 改为330mm。 （三）加强对油路系统和电磁阀的维护保养。
某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故
案例分析
事故经过6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。十一化建六名钳工到距离地面 24.8 米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔（T4001）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做准备。20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）准备加水。20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救
一、事故详细经过
6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。十一化建六名钳工到距离地面 24.8 米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔（T4001）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做准备。20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）准备加水。20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救，甲醇车间工艺人员张×在二层平台上听到喊声后立即打电话给甲醇车间主任胡×和主任助理梁×。 胡主任接到电话后立即赶往事故现场，并通知国泰公司调度室及分管生产的*副总经理要救护车。21：00 左右十一化建的王×（男，26 岁）被救下，立即送到鲁化医院治疗。21：02 躺在塔内的马×（男，29 岁）被救出来，但已经神志不清。鲁化救援队员对马×实施不间断的人工呼吸和吸氧，并于21：30 送往滕州市中心人民医院进行抢救。
事故发生后，公司领导非常重视，迅速组织协助十一化建对人员进行救治。
二、事故原因分析
（一）施工人员安全意识淡薄，在没有按规范要求办理相关票证的情况下，进入缺氧状态下的塔器内，造成窒息事故，属严重违章行为，是造成事故的直接原因。
（二）作业方案措施编制不全面、不细致，现场安全防范措施不完善，责任不落实，未配备呼吸器，是造成事故的主要原因。
（三）建设单位某煤化工企业煤制甲醇项目及监理单位**监理公司对本次作业方案措施审查不严格，现场监管不到位，控制不严密，是造成事故的间接原因。 三、防范措施
（一）加强外包施工队伍安全管理。按照谁主管、谁负责，谁审批、谁负责和属地管理的原则，明确安全管理职责，落实外包施工单位的安全主体责任，监理单位的监理责任和建设单位的监管责任，将外包施工队伍纳入日常安全管理。严格施工队伍的安全资质审查，加强作业人员安全教育培训，规范作业行为。严格执行施工安全技术措施，完善安全防护设施，严格安全检查考核，对现场存在重大安全隐患、不具备安全生产条件的，坚决停止作业，并严厉查处“三违”人员。 （二）严格化工特种设备作业管理。凡进入生产系统各种塔、器、箱、柜、釜、罐、槽、炉、井、沟、池、斗、仓，可能进人的较大机械动力设备以及其他通风不良的有限空间进行作业，必须提前申请办证，采取安全隔绝措施，进行置换、通风，切断动力电并使用安全灯具，按规定佩带合格的防护用具，派专人在器外监护并坚守岗位，有抢救的后备措施。
某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析
一、 事故经过
2004 年11 月19 日下午13：30 分左右，工程公司的职工毛×、张×、张××等十人在某化肥厂硫回收工段实施硫回收岗位实施扩产工程的新增转化器起吊和安装工作。转化器就位后，该项目经理毛×发现设备管口不合适，需用气焊修口，即在三楼平台上向本项目组在地面等待的气焊工张×喊话，要求其到三楼平台气割作业。
张×听到喊话后即在一楼地面处完成气瓶压力表安装、开气瓶阀，做好工作，在三楼平台施工的张××看见伤者张×向硫回收装置的楼梯走去。约过3～5 分钟左右，即听到在巡查的兖鲁科技公司的操作人员褚×和倪×呼喊“出事了，赶快下来救人”。此时约14：40 分左右。褚×和倪×巡检时发现张××，见其躺在二楼平台东侧去三楼楼梯下，头向东北，脚向西南，已经停止呼吸，立即将其抬至上风向平台西处，同时向三楼施工的工程公司人员呼救。褚×与工程公司下来的抢救人员一起将张××抬至一楼地面，立即启动应急预案，对其进行人工呼吸等抢救措施，并让在地面的操作人员张×拨打 60120 急救电话。
14：45 左右职工医院救护车赶到事故现场，现场救护人员共同将张××抬上救护车急速送往医院抢救。14：50 左右到达医院，经医院医务人员全力抢救，并请滕州市中心人民医院三位来厂紧急会诊，于15：10 分左右伤者张×恢复心跳及呼吸。20 日6：15 分，因并发症抢救无效死亡。
经济损失情况：无直接财产损失，发生抢救费用（1.56 万元）。
二、事故原因分析
事故发生后，按照属地安全管理的原则同时向枣庄市安监局进行了通报。枣庄市安监局接报后于20 日上午，由安监局马科长为组长，市总工会、公安局、冶化总会办等部门组成事故调查组，来到兖鲁科技公司现场实施事故调查分析，对现场所有抢救人员、目击者及有关人员进行了取证询问，并到事故现场进行了勘察，得出如下结论： （一）直接原因：
由于兖鲁科技公司对硫回收岗位安全管理存在漏洞，安全检查不到位，不能及时发现并消除事故隐患；硫回收装置部分设备、设施设计或安装不符合有关安全要求，现场有突发的有毒有害气体，致使张勇瞬间吸入H2S 等有毒气体中毒死亡。 （二）间接原因：
1.设备管理不到位，跑冒滴漏现象严重。
2.安全投入不够，安全设施不完善，现场没有监测报警设施及安全警示标志。
3.兖鲁科技公司安全管理机构不健全，安全管理力量不足。 4.安全培训教育工作存在差距，职工安全技术水平低。 5.鲁南化肥厂对参股民营公司的安全监管不到位。 三、防范措施
（一）加大生产设备安全投入，彻底消除跑冒滴漏。对设计存有缺陷、造成有毒气体可能突然溢出的液硫封实施技术改造，增设
H2S 检测仪等监控报警设施。
（二）硫回收装置整改后将作为危险源从严管理，并进一步完善安全管理措施，增加警示标志，严禁随意进入硫回收现场，操作工进行二楼以上巡检时必须佩戴防毒面具。发现漏点时立即启动应急预案进行处理，进一步修订完善硫回收岗位操作规程及应急预案。
（三）加强有关操作、检修人员安全技能培训及防中毒事故案例教育
某化肥厂C#联合压缩机曲轴箱及十字头滑道发生爆炸事故
案例分析
一．事故经过
2004 年7月，某化肥厂**线路倒塔造成305总变2#主变断电化工生产装置甲醇系统停车。7月，C#联合压缩机机曲轴箱及十字头滑道发生爆炸，其四列8 个视窗爆坏，厂房正南门及东面门窗玻璃损坏。 二、事故原因分析
（一）**线路倒塔造成断电是导致事故发生的主要原因。 （二）停车后氮气保护阀关闭是造成事故的直接原因。
（三）系统紧急停车波动大，管道内存在了微小触媒粉沫，带入联合机循环段和曲轴箱，因还原的触媒粉沫活性较高，在局部形成高温，引燃机内的残存可燃气体而爆炸。 三、防范措施
（一）联合压缩机机停车后应保持氮气常开，防止可燃气体聚积和空
气的进入，如氮气
不足，应及时拆开若干视窗。 （二）将联合机油箱及曲轴箱分开。 （三）厂房外放空管接地应接好。
（四）对机体外油污、面纱清理，保持清洁，防止存有可燃物质
某甲醇厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉B/C误操作跳车
事故案例原因分析
1. 事件经过：
2004年10月29日中班，某甲醇厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉中控操作工王某某在进行B#气化炉锁斗系统手动排渣时，XV0709没有关闭，使气化炉液位低低联锁跳车；B#气化炉炉跳车后，进行连投，由于XV0703阀没有打开，连投失败，主操作郭某某在停B炉煤浆泵时，误将C#气化炉炉煤浆泵停车，使气化炉C联锁跳车。 2. 原因分析：
① B#气化炉锁斗系统的阀门XV0717出现阀卡，无法按程控程序排渣，只能手动排渣，这是造成事故的主要原因； ② 操作工操作时没有确认好阀门，操作失误，是造成事故的直接原因；
③ 操作工在停煤浆泵时，操作失误，误将C炉煤泵停车，使气化炉C炉跳车，是造成C#气化炉停车事故的主要原因； ④ B#气化炉投料前，联锁确认不到位,煤浆泵联锁没挂；投料
时，仪表阀门故障，使投料失败,P0701B没停运；投料前，中控指挥不统一，多人指挥；主操作心理素质不过硬，紧急情况下出现慌乱；以上几点是造成理故的间接原因。 3. 预防措施：
① 加强操作人员技能的培养及心理素质的煅练； ② 手动排渣时必须用程序表格进行逐步确认； ③ 取消煤浆泵中控停车按钮； ④ 投料前中控统一指挥；
⑤ 投料前联锁由主操作与技术员进行共同确认后，才能投料
空分装置安全事故案例分析-所有分子筛纯化系统CO2
超标事故原因分析
从多方面，多角度分析总结了煤化工装置空分装置分子筛纯化系统CO2超标事故可能出现的原因，从工厂环境，人员操作，分子筛使用周期等进行了详细的分类，供煤化工从业人员、煤化工中高层管理人员以及空分装置生产厂家参考：
分子筛纯化系统CO2超标事故一，分子筛带水CO2超标。 分子筛纯化系统CO2超标事故二，恶劣环境造成CO2超标，厂区空气中含有大量的酸性气体，如：硫化氢、氧化硫、氧化氮等，或总循环水成酸性导致进分子筛纯化器的气体成酸性，在吸附过程中分子筛吸附剂与水和酸性气体发生反应，使分子筛吸附剂结构发生不可逆的改变，降低吸附容积，导致出分子筛气体CO2超标。
分子筛纯化系统CO2超标事故三，再生不彻底造成CO2超标。根据实
践经验，13X分子筛吸附剂再生时加热温度控制在170℃左右，出口温度达到85℃以上时停止加热，进入冷吹期，冷吹峰值根据分子筛吸附器结构的不同、分子筛吸附剂床层厚度的不同，冷吹峰值也不相同，一般控制在140℃以上为最佳。再生温度过低时，被吸组分不能完全解吸，即分子筛吸附剂微孔内还残留一部分被吸附组分未被赶走，再进行吸附时，吸附容积就会降低，造成CO2超标。 分子筛纯化系统CO2超标事故四，由于操作人员失误，操作时分子筛吸附剂床层受到气流冲击，床层表面凸凹不平，气体短路，吸附容积降低造成CO2超标。
分子筛纯化系统CO2超标事故五，分子筛使用时间过长，部分分子筛吸附剂粉化，床层降低，或分子筛吸附器床层破勋，分子筛吸附剂泄漏，使吸附容积降低造成CO2超标。
兖矿国泰化工公司多喷嘴对置式水煤浆气化装置气化炉
煤气外泄事故案例分析
事故经过：
2005年2月11日1点40分，兖矿国泰化工公司多喷嘴对置式水煤浆气化装置气化炉A的A1烧嘴口喷火，气化岗位现场及中控人员发现后，马上停车处理，停车后经检查发现气化炉A的烧嘴A1烧坏，冷却水盘管头部烧毁，盘管烧断；四个烧嘴周围耐火砖损坏，气化炉顶部盲盖烧损。气化炉被迫停车检修，更换烧嘴，修补耐火火砖，修补顶部盲盖，检修时间大约2个月。气化炉A于2004年12月开始试车，到目前为止共运行了166小时
事故原因分析：
1. 烧嘴冷却水管破裂是导致煤气外泄事故的直接原因：
A炉于2005年2月11日1:40发生煤气外泄事故是烧嘴冷却水管破裂所致，与烧嘴损坏有关，与四喷嘴对置式气化炉的结构无关。 烧嘴头部腔室的烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝的破裂，导致高温合成气窜入烧嘴冷却水盘管，烧嘴冷却水断流。高于1300℃的合成气直接损坏烧嘴冷却水管线。随着烧嘴头部冷却腔室的烧损，外通道面积增大，氧气流量急剧增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速烧嘴头部的烧蚀。合成气与纯氧燃烧，情形类似用于气割钢板的纯氧乙炔焰，对金属有极大破坏力。高温高压合成气沿烧嘴冷却水低压(出口)管线窜出气化炉，导致框架上出现较长的火焰。A1烧嘴周围耐火砖损坏与火焰由炉内窜向烧嘴冷却水盘管，烧出气化炉直接有关，可能也与气化炉停车后降压过程中烧嘴冷却水进入炉膛(2:05~2:40)有关。
因烧嘴冷却水管破裂导致烧嘴损坏的事故，在渣油气化装置、天然气非催化部分氧化装置上发生过数次，如新疆、宁夏、齐鲁等。国内实践经验表明，影响烧嘴寿命的因素很多，包括设计、加工、安装和操作等多方面的原因。即使运行多年的老厂，也依然存在操作不当引起的烧嘴损坏的问题。
2. 烧嘴冷却水管破裂绝不是烧嘴盘管的磨蚀穿孔引起：
如果是磨蚀穿孔引起烧嘴冷却水管的烧坏，那么A2、A3、A4烧嘴也会存在类似情况，而据现场观察，A2、A3、A4烧嘴冷却水管未出现
磨蚀现象。A1烧嘴残留的冷却水管线有类似磨蚀的小孔，应该是火焰烧损的结果，没有磨损的特征。另外A1烧嘴室也没有磨痕。 我们初步认定烧嘴冷却水管烧坏的原因可能与烧嘴头部腔室的水的进出口位置有关。A1、A2烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水上进下出，这使得烧嘴头部腔室内的气泡无法排出，腔室内残存气泡，会导致上部烧嘴冷却水进水管与头部腔室的焊缝位置局部过热，使焊缝强度降低，造成断裂。A2烧嘴头部腔室的上部进水焊缝的拉裂就是旁证，说明强度已降低。A3、A4烧嘴头部腔室的水的进出口方位为冷却水下进上出，不存在类似问题，现场烧嘴也较好。Texaco烧嘴垂直放置，不存在类似问题。
烧嘴的加工质量和装卸也可能有影响，例如烧嘴的同心度、烧嘴的加工焊接、装卸时造成的烧嘴冷却水管线的划伤等。
3. 烧嘴冷却水管线在线监测措施不到位导致烧嘴烧损严重和火焰外窜。
烧嘴冷却水管线烧漏在油气化、煤气化等工业装置上较为常见，但火焰外窜不多见。由于在线监测即时反映，可以尽早停车，避免事故发生。新疆、宁夏的油气化装置采用CO在线分析仪进行在线监测，即时发现烧嘴冷却水管线泄漏，避免事故发生。齐鲁渣油Shell气化装置，由于当时未采用CO在线分析，曾出现外侧水冷夹套穿孔，造成合成气外泄，拔掉了烧嘴大法兰的的严重事故。
A炉的烧嘴冷却水分离器的CO在线分析仪一直未投用，这是最灵敏的在线监测措施。而冷却水流量、压力、温度都较为迟钝，合成气稍
有泄漏，根本没有什么反映。如果在烧嘴冷却水管线泄漏早期发现，尽早停车，就不会出现煤气外泄，仅需修复烧嘴冷却水管线的局部部位，不会产生大的问题。
在2月10日晚18点以后，A1烧嘴冷却水出口温度已出现上下波动，达10℃左右，这可能就是烧嘴冷却水管线已发生泄漏的表征。 4. 气化炉顶部封堵砖烧蚀与封堵砖的制造有关。
据现场观察，顶部预热口的耐火砖未见损伤，炉内挂渣均匀，这表明顶部的温度正常。顶部封堵砖烧蚀~300mm，不是由于拱顶温度过高导致，而是与封堵砖的制造有关：留下的断面呈白色，看上去不是重质浇注料；断面上没有烧熔的金属拉筋。没有贯穿封堵砖整体的金属拉筋，封堵砖的强度无法保证；没有采用重质浇注料，封堵砖无法耐渣的冲刷。
四喷嘴对置式气化炉的中试装置也采用相同的方法封堵气化炉顶部预热口，经过水煤浆气化和干煤粉气化的中试，共运行约700小时，封堵浇注料未见严重烧损。
鉴于以上分析，我们向贵公司提出如下建议：
① 对A1、A2烧嘴进行修复，烧嘴头部腔室的水的进出口方位改为冷却水下进上出；修复烧嘴冷却水管的外伤；对每个烧嘴进行水压试验(外压)；每次投料前检查工艺烧嘴状况，通烧嘴冷却水检漏。 ② 对损坏的烧嘴室进行换砖。
③ 重新制作炉顶封堵砖：采用Incoloy825金属作预制件外缘；金属拉筋贯穿封堵砖整体，直至法兰，采用Incoloy825材料；使用含铬
重质浇注料制造。
④ 启用烧嘴冷却水分离器上的CO在线分析装置。
⑤ 我们认为A炉结构没有问题。据我们掌握的操作数据(附表所示)，A炉的优势是较为明显的。
⑥ A炉(四喷嘴对置式水煤浆气化炉)是贵公司大氮肥国产化工程的关键单元，贵公司在工程化过程中付出了巨大的努力。
大南化德士古水煤浆加压气化装置气化炉煤浆管线及
氧管线爆炸事故案例分析
2008年2月13日，新年上班第一天，大南化德士古水煤浆加压气化装置做气化炉倒炉准备，一名新员工带一名临时工到现场做倒炉准备，将正在运行的气化炉煤浆管线上的导淋打开，管内煤浆喷出，导致系统过氧爆炸，烧嘴及煤浆管线炸毁，造成一死多伤的严重事故。 经验教训：
① 新员工必须经过严格全面系统培训，考核合格取证后方能上岗； ② 加强员工责任心教育和安全教育。
③ 岗位操作要实行严格的操作票制度，尤其开停车期间须逐项检查，并经两人以上确认。
④ 煤浆流量低低联锁应挂在三选二的全部流量检测点上，不能只挂在转速流量计上，这样只会在煤浆泵故障时该联锁才起作用。 防范措施：
① 煤浆流量低低联锁设置的调研、比较，如何挂、联锁值、联锁摘
除要求及程序，如何保证其有效性等；（可以拓展到气化装置的全部联锁，举一反三）
② 专题研究有哪些原因会导致系统过氧并有发生爆炸的危险，《水煤浆气化装置爆炸原因及对策分析》；
③ 进一步了解事故详细经过，将事故案例纳入《同类装置事故汇编》，按照事故“四不放过”原则作为气化生产准备培训教材；
④ 在管理上必须多动脑筋，采取有效措施，防范类似事件的发生；生产准备工作必须全面而且细致，各种不安全因素都要能仔细分析提前考虑到并有有效防范措施。
某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉托砖板法兰
损毁事故案例分析
1. 托砖板损毁前后经过
05年10月23日夜班5：00，某化肥厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉C托砖板温度TI0722C从257℃持续上涨，气化岗位中控主操作陈某马上向气化岗位负责人及大氮肥车间领导汇报，同时通知电仪车间有关人员进行确认，大氮肥车间领导马上要求进行确认处理，气化岗位负责人马上赶到现场进行处理，5：48分时温度上涨至709℃，后又回落至245℃，仪表人员认为是温度表失灵。白班接班后8：15，TI0722C又急剧上涨，气化中控主操作马上向车间汇报，同时通知仪表人员校表，8：15另一温度点TI0723C也开始上涨，车间领导赶到中控进行指导处理，8：34另外两个温度
点也开始上涨，气化炉进行减负荷处理，8：45后，托砖板温度分别上涨至TI0720C：298℃、TI0721C：256℃、TI0722C：1212℃、TI0723C：500℃。在进行气化炉减负荷处理过程中，8：59因工艺气出口温度TIA0709C高气化炉C联锁跳车。 2. 检查情况
① 裙板与托砖板、激冷室内壁之间积满了灰渣；裙板与托砖板之间形成的空间内从圆周上看有2/3严重集灰渣，灰渣呈细丝状 ② 锥底砖渣口被冲刷至Φ680-700，锥底砖内表面有多道纵向沟槽，沟槽宽、深10-20mm；HF-03与HF-02砖之间局部有大的缝隙，宽约10mm
③ 托砖板法兰没有挂渣；筒体砖表面光滑，基本无挂渣；渣口有轻微挂渣
④ 托砖板法兰内孔比较均匀地损毁为Φ930；南部方向约1/3圆周上托砖板法兰下表面被烧穿：靠外被烧掉5-20mm，靠里被烧掉30-60mm
⑤ 激冷环上表面及激冷环半环管没有被冲刷的痕迹
⑥ 下降筒堵渣，在激冷环100mm以下、高度约有3400mm的下降筒堵了 4. 原因分析
我们认为，此次气化炉C托砖板法兰的损毁应该按两个过程来分析，一是托砖板法兰内孔由Φ780比较均匀地损毁至Φ930，这个过程应该是一个比较缓慢的过程；二是托砖板法兰约1/3圆周烧
穿，这个过程进行得应该很快，一旦在某个薄弱的部位烧穿，会迅速扩展。
㈠托砖板法兰内孔均匀损毁 1. 高温腐蚀
在气化炉燃烧室生成的粗煤气中除含有CO、H2、CO2和H2O等主要成分外，另外还含有H2S、SO2等微量成分，进入激冷室前温度1000℃以上，压力5.8~6.0MPa。托砖板法兰材料在高温氧化性介质(C02、H20等)中受热时，会造成氧化腐蚀。而高温下金属与H2S、SO2接触，则会造成硫化腐蚀。在高温、高压下，粗煤气中的氢会侵入托砖板法兰材料中与铁的不稳定碳化物Fe3C反应生成CH4，使钢基体平均含碳量降低，造成表面脱碳。 2. 高温冲蚀
高温、高速的粗煤气携带着熔融态炉渣出锥底砖渣口后，在托砖板法兰内径处产生湍流，对托砖板法兰会产生冲刷、剪切作用，作用的结果是在托砖板法兰内孔处材料表层转化为表面变形能，从而造成托砖板法兰材料的冲蚀、剥离。就托砖板法兰损毁前的气化炉实际操作压力和生产负荷来说，出渣口介质的流速应该比设计值要高，从而对托砖板法兰造成的冲蚀、剥离作用要厉害。下降筒堵渣后，因阻力变大，也会加剧介质在托砖板法兰处的湍流。
3. 托砖板材料问题
托砖板法兰原用材料为日本进口的SA387Gr11CL2板材，因采购原
因，7月份检修时换成了与其相当的锻造材料SA182F11，该法兰用钢锭由上海大隆铸造厂生产，由上海镒隆金属材料有限公司锻造出毛坯，由哈尔滨巨友动力设备有限公司加工成形。但根据大连金重的张利伟、都吉哲等在《压力容器》杂志2005年第4期上发表的论文《水煤浆气化炉的制造》，其中有如下表1所示SA387Gr11CL2和SA182F11CL2的物理性能对照，可以看出，后者的性能要低于前者。而根据供货厂家提供的质量证明书，用于制造我厂托砖板法兰的SA182F11锻件其（常温）屈服强度为255MPa，抗拉强度为475MPa，硬度HB160（新件实测为110、116、143），其性能比表1数据还低。强度、硬度越低，耐冲刷性能越差。供货厂家提供的锻件质量证明书上没有产品标准编号、没有锻件级别、没有热处理状态，单纯从质量证明书来看，锻造厂家的质量管理不够规范、严谨，锻后是否已及时进行消氢处理也未可知。国内之所以没有与SA387和SA182材料相对应的产品标准，无论是哈锅还是大连金重在气化炉制造时均选用相应的进口材料，就是因为国内在SA387Gr11CL2和SA182F11CL2类似材料生产技术水平和质量保证方面与国外相比还是有一定差距的。 4. 锥底砖结构问题与筑炉质量
在没有炉砖或炉渣保护的情况下，托砖板法兰不管是采用SA387Gr11CL2板材还是SA182F11锻件，都无法承受1000℃以上粗煤气的烧蚀，按渭化罗总的说法，这里实际上是烧熔了。 锥底处HF-01～03热面砖外圆周呈直缝，一旦最上层HF-03出现
松动或砖缝内灰浆不饱满，最底层HF-01与托砖板法兰之间如果局部有缝隙或者如果灰浆处理不好，这里就会形成串气的通道，从此处砖缝处下来的高温粗煤气与在托砖板法兰内孔处呈湍流冲蚀的高温粗煤气、高温炉渣共同作用将Φ780-Φ930之间的法兰材料给吃掉了。事实上7月份换托砖板法兰时，换了全部锥底砖和浇筑料，当时砌筑锥底耐火砖和浇筑料时间太短，仅37小时，砌炉特别是对浇筑料养护不够，10月份又仅换了HF-03，本次砌炉后新旧砖结合不好。本次砸锥底时发现浇筑料有好多纵向裂纹并且很好砸，也说明当时砌炉可能是有问题。
综合以上各个可能原因，我们认为，如果不是SA182F11本身存在重大质量缺陷，用SA182F11 CL2或SA182F11 CL3代用SA387Gr11CL2应该没有问题。在缺少耐火砖或炉渣对托砖板法兰有效保护的情况下，高温粗煤气、炉渣对法兰材料的腐蚀、冲蚀甚至烧熔是造成托砖板法兰内孔均匀损毁的主要原因。 ㈡托砖板法兰烧穿 1. 材料蠕变与热膨胀
托砖板法兰材料在高温下蠕变，使得托砖板法兰与激冷环上表面之间局部出现缝隙，造成高温粗煤气喷出。可能在托砖板法兰内孔没有扩大到Φ930时，蠕变还不至于造成高温粗煤气喷出。托砖板法兰内孔没有损毁时，从径向上有一个1000℃以上至大约250℃的温度梯度。随着托砖板法兰内孔的不断变大，高温区距离激冷环螺柱越来越近，作为细长形小截面的螺柱更容易沿轴向受
热膨胀，高温粗煤气从受热膨胀最厉害的某根螺柱处最先喷出并将托砖板法兰该处的材料烧熔，然后迅速扩展。 2. 激冷环垫片
激冷环垫片材料为高铝纤维纸，高铝纤维纸材料能够耐高温但它本身比较脆弱，激冷环垫片尺寸又较大，如果做成整体，可能制造、拿放不便，哈锅在制造时采用了子母口分片式（三片），靠迷宫密封，在托砖板法兰内孔损毁至Φ930时，子母口已呈不完整的迷宫，高温粗煤气可能会从此处喷出。 3. 下降筒堵渣
下降筒堵渣后，阻力变大，高温、高压的粗煤气也可能对托砖板法兰和激冷环的连接产生了一个撕扯作用，并加剧了高温粗煤气的喷出。
总的来说，托砖板法兰约1/3圆周烧穿是在法兰内孔不断扩大之后，是以上多方面因素共同作用的结果。 5. 预防措施与建议
1. 改进锥底砖及托砖板局部结构
1) 改造耐火砖HF-01结构尺寸使其呈L形，利用它将托砖板法兰包起来隐蔽在里面不使其外露，一方面，可以在一段时间内保护法兰不与高温粗煤气接触，不被高温粗煤气和炉渣冲蚀；另一方面，避免或减少粗煤气中相应成分与托砖板法兰材料反应的可能。此项改造，炉砖已准备好，这次C炉检修拟用上。
2) 是否可以探讨改造托砖板法兰结构，将其改为水夹套结构。
2. 严格检修控制
1) 严格按照耐火衬里厂家提供的技术方案或要求进行筑炉、养护和烘炉，不为了抢进度而随意压缩筑炉工期。
2) 严格筑炉质量控制，由筑炉专业技术人员跟踪、检查浇铸料、每层耐火砖的砌筑。
3) 在学习兄弟厂家检修经验的基础上，由设备室、技术室和大氮肥车间共同确定气化炉检修的质量控制点，将关键控制点设为停止点，由设备室、技术室和大氮肥车间技术人员共同确认、签字。 3. 加强原材料质量控制
1) 托砖板法兰采用的材料SA182F11为美国ASME/ASTM牌号，供方采用了国内生产的毛坯，有必要对钢锭的生产、锻件的锻造等关键环节派人监造。
2) 加强材料的验收入库管理，这包括托砖板法兰和炉砖、浇铸料的验收，对于炉砖，必要时应抽样进行相关试验。 4. 严格工艺指标控制
加强托砖板温度、激冷水量、渣口压差等工艺指标管理，制定严格的停车指标，并严格执行。高负荷运行时，操作压力也要相应提高，以免渣口处介质流速过快。 5. 外出考察和再学习
随着时间的推移和负荷的提高，我们现有气化装置的问题逐渐暴露，这套装置要达到高负荷长周期运行还有许多问题有待解决，应该说从工艺操作到设备管理，我们对其还没有真正吃透。这方
面国内其它有德士古气化装置的厂家肯定有一些经验值得我们借鉴，希望有机会到有关厂家进一步学习、交流，学习人家已有的生产、维修、改造和设备管理经验。建议与有关研究、设计单位进行交流，了解其原始设计的初衷，研究其可能存在的设计缺陷或没有考虑到的地方，减少或避免我们进行改造时的盲目性。目前来说，天辰公司和华陆公司都参与过水煤浆加压气化装置的设计，分别有自己的一部分经验，我认为有必要与这两个设计院的有关人员分别进行一下技术交流。到一个地方去交流和学习，时间不宜太短，参观式的走马观花可能起不了预定考察的效果。
某德士古水煤浆气化装置气化炉下降管堵塞事故案例分析
1. 事故经过：
4月6日某德士古水煤浆气化装置气化系统停车，F0701气化炉C拔烧嘴时，发现渣口堵塞严重，处理渣口时，发现下降管堵塞，车间组织人员疏通无果，拆下降管检查，发现激冷环烧坏，更换下降管。 2. 原因分析：
① 3月份煤质多次发生变化，灰中大块多，下灰量大，造成C炉多次堵渣，渣口压差增大，采用提高氧煤比、通过XV0715泄压的方法多次进行处理。排渣畅通后，渣口压差却一直偏高，只能一直采取提氧煤比的方法处理。煤质变化是造成堵渣，渣口压差高的主要原因。
② 在处理堵渣时，氧煤比变化快，炉温变化快，可能使大量的熔渣流下，堵塞渣口，造成下降管挂渣。采用XV0715泄压的方法，可能破坏下降管水膜分布及渣流速和流向，造成下降管挂渣。 ③ 由于气化没有备炉，所以气化一直用连投的方式进行投料，以维持生产，至使激冷水管道、激冷环没有得到彻底冲洗，可能造成加水管道及激冷环部分堵塞，水分布不均，造成挂渣。 3. 防范措施或处理方案：
① 加强煤质管理，原料、分析、气化相关岗位多进行联系，及时对煤质进行分析，采取有效的监控措施，确保煤质稳定。
② 在煤质发生变化时，提氧煤比要缓慢，操作人员要有耐心，不能操之过急，堵渣时，使用XV0715泄压要慎重，要注意时机。 ③ 气化炉停车后，管道冲洗要彻底，保证质量，激冷环要定期冲洗，做水分布试验。
④ 渣口压差高，处理无效，应及时停车处理，避免烧坏下降管
某化工企业德士古水煤浆加压气化装置气化炉B炉水洗塔
带水事故案例分析
1. 事故经过：
2005年8月30日夜班接班后，因系统压力缓慢升高，德士古水煤浆加压气化装置气化炉氧煤比偏低，气化岗位不断地开大氧气调节阀引（加）氧。1：00变换V0901液位LICA0902突然上涨（由0快速上涨，最高至75.3%），迅速通知气化岗位，气化岗位操作
工经检查气化炉、水洗塔压力、温度、液位等各运行参数无异常，气化岗位适当降低水洗塔液位（由58％降至52％）。此时变换R0901进口温度波动大，造成R0901床层热点温度TIA0909大幅波动，最高升至458℃，最低降至386℃。后经检查趋势发现，在此段时间B炉水洗塔出口工艺气流量FI0715B波动较大，由0：56分时112948m3/h至1：10分增大至121282m3/h，同时B炉水洗塔出口工艺气压差（PI0707B-PICA0711B）由85kpa左右升高到105kpa左右。1：26分V0901液位排尽，R0901温度逐步恢复稳定。 2. 事故分析：
① 这是一起因气化B炉水洗塔带水造成变换炉温度波动的工艺事故。
② 水洗塔出口工艺气带水，对于变换岗位的影响： ③ 将造成触媒粉化，床层阻力增加；
④ 将使变换触媒活性降低，变换率降低，变换气CO含量升高，威胁正常生产。严重时触媒将会失去活性，导致系统停车。 3. 原因分析：
经过车间相关人员分析讨论认为，这次带水事故的发生有可能是以下方面因素影响造成。
① 氧煤比波动，气化炉温度升高，热负荷增加，造成气量（湿气量增加）波动，水洗塔出口流量波动，产生带水。这可能是这次事故的主要原因。
② 水洗塔液位可能偏高，产气量波动时，出口工艺气带水。
③ 系统压力突然下降，造成水洗塔气体流速突然增大，造成带水 ④ 水洗塔塔盘加水量过大，造成液泛，工艺气带水。 ⑤ 气化炉、水洗塔压力突然增大，冲坏塔盘，造成带液。 4. 防范措施或处理方案：
① 加减负荷、调节氧煤比必须缓慢，减少压力、温度、流量波动 ② 水洗塔液位控制不能太高。
③ 前后系统加强联系，减少因系统波动造成的影响。
④ 塔盘加水应稳定，同时根据负荷及时调整，满负荷时流量不超过32m3/h。
⑤ 在DCS增加水洗塔出口工艺气压差，并设高报值，便于及时发现压力变化情况
安徽怀化因停车处理不当造成回火烧坏德士古水煤浆加压
气化装置气化炉烧嘴事故案例分析
1．
厂家：安徽淮化
2． 时间：2002年4月23日 3． 事故性质：重大工艺事故 4． 事故经过：
2002年4月23日，德士古水煤浆加压气化装置气化炉2#炉因XV1318B阀检飘移联锁跳车，在停车处理过程中，制浆操作工在未联系的情况下，将煤浆清洗盲板前手阀打开，而此时煤浆清洗盲板刚刚倒通，而且蒸汽清洗尚未进行，煤浆气化炉炉头
阀未关，炉内还有2.0MPa压力，造成炉内高压高温气体经气化炉烧嘴反窜回煤浆管线，烧坏气化炉烧嘴。 5． 事故原因：
① 制浆工业务不熟悉，需加强学习。 ② 联系不及时，要勤联系 6． 事故后果：2＃烧嘴烧坏 7． 经验教训与防范措施： ① 加强业务学习
② 加强现场管理，保持先联系后操作的优良作风
陕西渭化德士古水煤浆加压气化装置灰水泵空转事故
案例分析
1．厂家: 陕西渭化
2．事故时间:1996年3月3日
3．事故经过: 1996年3月3日下午,气化装置试车阶段的短停中,合成车间某值班长私下学习德士古水煤浆加压气化装置操作时,中控DCS(气化)有一人监盘。16:20该值班长发现德士古水煤浆加压气化装置P1406-1灰水泵在运行,很快找来现场岗位人员确认并停泵（泵入口阀当时未开），并联系中控确认。中控告知未安排启动。现场确认灰水泵泵空转易造成损坏。 4．事故原因：
① 经后来调查得知，该值班长在未完全弄懂气化操作的情况下私自
在气化DCS上将该泵的压力自启动联锁投用，导致该泵自启动运行。该值班长是这起事故的直接责任人和主要负责人。
② 由于该泵停车中处于停机状态，泵入口阀全关，密封水、冷却水均未通，而6000KV电源未断，是造成事故的先决条件。
③ 工艺纪律、操作制度、安全作业各项规章制度执行未落到实处（核实）
5．事故预防措施：
① 加强工艺操作制度的执行，非自己管辖的范围不得操作，严格持证上岗。
② 加强操作人员的培训学习。
③ 加强现场设备管理、制定了机泵停机、各泵操票、确认规定；对6000KV机泵的送电、断电严格执行操作票，由电气车间进行操作。
某使用德士古水煤浆加压气化技术化肥厂气化磨煤机轴瓦
烧瓦、电机轴瓦烧瓦事故案例分析
1. 厂家：某使用德士古水煤浆加压气化技术化肥厂 2. 时间：1996年11月 3. 事故性质：重大设备事故 4. 事故经过：
磨机烧瓦事故属于重复发生事故，三次事故均是由于润滑效果不好、轴瓦缺油，造成轴瓦温度高，烧坏轴瓦。两次发生在磨机北轴瓦，一次发生在电机北轴瓦。第一次事故是操作人员发
现轴瓦温度异常后，处理过程中跳车；后两次均是操作人员巡检时发现轴瓦处冒烟、着火，采取紧急停车处理。 5. 事故损失：
① 11月16日磨机北轴瓦烧坏，停车16小时； ② 7月17日磨机北轴瓦烧坏，两系统减量生产8小时； ③ 9月3日磨机北轴瓦烧坏，轴严重损伤，减产合成氨650吨。 6. 事故原因：
① 磨机润滑系统监测手段不完善、不可靠，无直接轴瓦温度显示；
② 磨机润滑系统存在缺陷，磨机轴瓦漏油，造成缺油； ③ 操作工经验不足，巡检质量差，发现问题处理不果断； ④ 车间管理不到位，未能接受已往事故教训并采取避免的措施，造成事故重复发生。 7. 事故教训和防范措施
① 对发生的事故，切实做到“三不放过”，特别是事故的防范措施，要不折不扣的落实；
② 加大技术改造力度，把轴瓦漏油的问题作为攻关课题尽快解决，对电机轴瓦增设强制供油系统；
③ 完善磨机的监测手段，在控制室恢复电流显示、增设流量显示、增设轴瓦直接测温显示及报警；
④ 加强工艺管理，增加201岗位巡检频率，增设电机轴瓦巡检内容、记录内容，每半小时巡检一次轴瓦回油、轴瓦温度及
润滑油的分布情况，车间管理及工程技术人员要定期、不定期检查轴瓦润滑情况；
⑤ 加强职工教育，提高职工业务技术水平及判断处理各类事故的能力。
德士古水煤浆气化炉合成气带水造成变换炉催化剂水淹
事故分析
1. 厂家：某德士古水煤浆气化技术使用化肥厂 2. 时间：1993年
3. 事故性质：重大工艺事故 4. 事故经过：
11月14日，气化炉投料成功，净化接气开车，煤气入炉后，操作人员发现煤汽水分离器报警，立即通知东巡检排放，继而发现一变炉温度下降较快，立即作出入工段放空的处理。调度通知气化切气，合成气火炬放空，洗涤塔液位指示稍高但没有高限报警。净化重新对变换系统升温后，接气生产。15日14：00再次发现煤汽水分离器报警，一变炉温度下降，立即进行紧急停车，气化切断了文丘里灰水及洗涤塔塔盘给水，洗涤塔液位仍无下降趋势，判定洗涤塔液位计误指示，后计算机重新组态洗涤塔压差，靠压差值判断塔的液位维持系统运行。第二次带水一变炉温度降至57℃。 5. 事故损失：
造成净化预变和一变催化剂被淹，活性下降，系统阻力增加，被迫停
车三天。 6. 事故原因：
① 洗涤塔玻璃板液位计被黑水污染，无法现场判断液位高低； ② 气化炉激冷环垢堵严重，激冷水无法加量，造成灰水补充联锁阀打开，洗涤塔循环泵打量很小；
③ 洗涤塔入高压闪蒸罐黑水管线堵，二次疏通后再次被堵，流量计取压管堵后得不到正确判断，造成洗涤塔无法排水；
④ 净化操作人员无处理该类事故的经验，未能及时切气停车，造成大量积水带入预变炉、一变炉，致使炉温较低。 7. 事故教训和防范措施：
① 杜绝气化车间洗涤塔液位高限操作，玻璃板液位计加冲洗水，发现液位指示不准或不灵敏及时联系仪表进行调校处理；
② 对生产系统的缺陷进行技术改造，对膜片液位计换型、黑水流量计由孔板式改为文丘里流量计进行论证；
③ 加强管理，提高操作人员责任心和业务水平及判断处理事故能力； ④ 对气化车间“黑水管堵24小时停车的规定”重新修正；加强净化入工段分离器的排放，发现高限报警立即切气，入工段放空，待查明原因方可接气生产。
⑤ 现场和中控定期校对液位计等仪表，最少每班一次。
某甲醇厂德士古水煤浆（GE水煤浆）加压气化气化炉投料时
发生的激冷室轻度爆炸事故分析
一、 事故经过
三次事故均在气化炉投料时，当氧气入炉 6～7s 后，在气化炉激冷室发生爆炸。第一次是爆炸后安全系统电源保险打，造成跳车；后两次均是听到爆炸声，采取手动停车。停车后对系统全面检查，发现激冷室内气体上升管下部有轻度变形。 二、事故原因分析
三次事故发生后均做了仔细分析，每一次分析均推翻了前次事故的分析原因，第三次爆炸后，认为原设计氧气调节阀选型有误，在进行该阀换型改造时，安装位置不当，使调节阀至截止阀间的长度超过设计安全安装长度，造成投料时氧气过量而发生爆炸。 三、防范措施
（一）在关键部位改造时需慎重。
（二）将换型后的调节阀从八楼移至九楼，缩小调节阀至截止阀间的安装距离
某化肥厂变换工段变换气换热器下部膨胀节爆炸事故分析
一、事故经过
2000 年9月，甲醇净化变换系统正处于停车检修后的开车阶段。变换炉正常接气
后，系统逐渐加量，调整工艺指标。在此过程中，变换系统传来一阵闷响，变换系统
压力迅速下降。工艺操作人员立即进行紧急停车处理。处理完毕后发现，变换气换热器 下部膨
胀节裂开一道约20cm 的口。该设备进行了约 3 天的检修恢复。运行后为带病设备，监 控运行。 二、事故原因分析
（一）变换系统停车时间较长，变换气换热器 管壳程存在温差。在开车接气过程中，因变
换炉内高温气体带入 变换气换热器 内，造成短时间内管壳程温差迅速上涨，热应力过大，引
起设备材料产生变化，超过设备的承受能力。造成设备爆炸事故。 （二）变换气换热器 制造存在缺陷，膨胀节没起到相应作用。 三、防范措施
（一）系统长时间停车后应开启变换升温系统，或先接入少量水煤气预热设备，
在变换炉前放空，消除变换气换热器 温差后，再逐渐加量。 （二）严格控制操作步骤，接气开车时控制好温度、压力、生产负荷加减应缓和，
不能大开大关，避免因工艺指标波动而引起的设备事故。
（三）加强业务学习，掌握设备的结构、原理，掌握其操作技能、要点。
某甲醇厂A 套空分高压氧气管道泄漏爆燃事故原因分析
分析了某甲醇厂在空分装置试车期间，进行氧气调试时，因为疏忽大意，忽视了高压氧气管线因为孔板法兰轻微泄漏而导致的一起爆燃事故，对事故的原因进行了详细的分析，对采取的措施进行了研论。 一、事故经过
2008 年8 月19 日11 时，总工XXX 组织工艺部、调度室、**监理、空分车间、液氧泵厂家、**化建等部门和单位对液氧泵调试方案进行讨论审核，会上XXX 重点强调了高压氧管道上流量孔板回装后要做气密进行查漏，并要求空分车间对调试方案进行补充完善，严格执行调试方案。
2008 年8 月19 日17 时，流量孔板回装完成；21 时，外送高压氧气管道上止回阀解开，具备气密查漏条件。
2008 年 8 月 20 日约 7 时，A 套空分两台液氧泵开始预冷；10 时 30 分，B#液氧泵开始启动升速，此时靠液氧泵回流管线进行循环提压。11 时，开液氧泵出口阀和氧气放空阀进行放空。此时发现氧气放空量不变化，且无压力显示，空分车间副主任XXXX要求十三化建对孔板导压管进行检查校验。
2008 年 8 月 20 日约 14 时，十三化建仪表技术员**通知中控室值班班长XX 孔板导压管已修复，并告之说孔板法兰有轻微泄漏。XX 将此情况反映给副主任XXXX，回复为可能是仪表导压管泄漏，天下雨，无法处理，不影响试车工作，并未对现场情况进行确认，此时液氧泵出口压力为2.5MPa。
同时，空分车间现场值班技术员X 汇报氧气放空阀法兰有
泄漏现象，要求处理。
14 时至 16 时，副主任XXXX 指示调低液氧泵转速，关闭液氧泵出口阀，对放空阀进行处理。此时仍未对孔板法兰泄漏这一信息进行确认。
2008 年 8 月20 日16 时，空分车间职工进行交接班。接班班组没有详细了解现场情况，也未详细查看交接班记录，现场巡检工甚至对高压氧管道上有漏点也不知情。
2008 年8 月20 日16 时，由于消声塔内氮气向氧气放空阀一侧泄漏,无法处理氧气放空阀后法兰的漏点。十三化建将此情况反映给控制室后，空分车间副主任XX XX 认为不影响液氧泵试车，并指示液氧泵再次升速进行调试。17 时 30 分，现场技术员X利用手机和对讲机两次向中控室值班班长陈 X 通报情况，孔板处泄漏加剧，并请示如何处理。陈 X 将情况向副主任XXXX 汇报后，XXXX 仍未进行现场确认，也未采取处理
措施，值班班长X 也未对现场巡检工通报。
2008 年8 月20 日18 时05 分，液氧泵出口压力由5.6MPa 提至6.5MPa，高压氧管道孔板处泄漏加剧，高压氧喷至架子板、保温棉等可燃物上，高速气流冲击产生火花，引起爆燃。 二、事故原因分析
（一）8 月19 日讨论液氧泵试车方案时重点强调了高压氧管道要进行气密，而空分车间和十三化建在试泵前未进行此项工作，有方案而不执行，是此次事故发生的直接原因。
（二）在液氧泵试车过程中，空分车间两次接到高压氧管道孔板处泄漏汇报，未采取停车处理措施，是此次事故发生的又一直接原因。
（三）空分车间职工在交接班时，未严格执行交接班制度，对现场情况不了解，是此次事故发生的重要原因。
（四）十三化建在回装孔板完成后，未要求空分车间进行气密查漏，华旭监理也未对该工作进行有效监管，是此次事故发生的又一重要原因。
（五）空分车间管理人员和运行人员责任心不强，发生异常未及时进行处理，导致事故进一步扩大，是导致此次事故发生的间接原因。
（六）液氧泵试车时，甲醇厂领导、各部门领导均到场监督试车过程，但没有对更换孔板后是否试压一事进行监督、检查，是事故发生的次要原因。 三、防范措施
此次事故虽然发生在空分车间，属于一般恶性责任事故，全厂各级人员必须深刻吸取此次事故的教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，提高认识，积极行动起来，在本部门、本车间进行安全隐患排查，确保试车工作安全、顺利进行。
（一）各级领导要高度重视试车安全，把此次事故提高到质量安全体系有效运行的高度来认识问题，把安全放在一切工作的首位，加强领导，有效管理，加大试车工作中每一个细节的监督检查，
切切实实落实**公司和甲醇厂的安全管理制度，确保试车工作安全进行。
（二）全厂各部室、各车间要牢固树立“安全第一”思想，切实做到“不安全不生产”， 做到一级对一级负责，严格按照甲醇厂下发的“三查三定”要求执行。
（三）各车间要重视试车工作，车间内部要分工明确，各负其责，对试车过程中出现的任何问题都要进行认真确认并研究处理措施。
（四）各车间要重视技术管理工作，技术人员要从标准、工序上充分考虑安全问题，试车时要严格执行试车方案和交接班制度。 （五）各车间在试车前要加强对管理人员和职工的培训学习，明确试车组织，加强试车过程中的执行力，强调“一伸手”的安全性和可靠性。
（六）各车间要重视现场工作，要将控制室和现场有效结合起来，上传下达通畅，确保不再出现类似事故。
（七）监理要加强对现场试车工作的监管力度，加强施工质量和试车安全性的管理。
（八）各部门、车间要严格票证管理制度，从思想上彻底杜绝麻痹和侥幸心理。
（九）机电部制定下发甲醇厂氧气管线、设备、阀门管理规定，绝对禁止带压在氧气管线、设备、阀门进行维修作业。 下一条:某化肥厂变换工段变换气换热器下部膨胀节爆炸事故分析
某化肥厂A#塔洗涤塔爆炸事故
一、事故经过
93 年4 月30 日 12:17，气 化炉开车投料后，发 现氧气入炉三十秒后仍有回升趋势，值班长指令现场操作人员对气化炉进料系统进行全面检查确认，发 现气化炉岗位（ 203）一楼地面煤浆倒淋管有煤浆泄漏，随即对气化炉岗位（203）框架上煤浆入炉管线进行全面检查，发现九楼煤浆进料管线上的两自动切断阀间的倒淋阀严重关不到位。现场操作工请示控制室许可后，关闭该阀，阀门关闭后，煤浆全部入炉，产生大量煤气与原没有反应完的氧气混合达到爆炸极限，十秒后在洗涤塔发生爆炸，当中控人员听到爆炸后，值班长立即紧急停车。停车后打开洗涤塔人孔检查，发现塔内件全部炸坏，塔地脚螺栓拔长20mm。 二、原因分析
（一）煤浆管线冲洗倒淋阀在执行停车冲洗后关闭不到位。 （二）发现问题后，因操作经验不足未能及时采取停车措施。
（三）开车操作票及确认单执行不认真。 三、防范措施
（一）开车关键阀门确认单经值班长最终确认无误后，方可进行投料操作。
（二）取消两煤浆自动切断阀间的倒淋阀。 （三）进一步完善开车、停车操作票及确认单。
（四）进一步提高操作人员的业务素质，增强操作人员的判断能力，对出现的异常情况做出正确的判断及处理。
某空分装置冷箱炸裂喷砂事故分析
1、 问题描述
2011年2月24日，某系统操作人员1：00发现冷箱压力出现明显上升，正常指标为0.00Kpa或0.01KPA，发现时为0.04KPA，当时总控人员立即通知现场人员到现场检查充气阀是否开得过大，现场是否有误喷砂情况，没有发现异常， 认为是仪表只是有问题，通知仪表人员查看了冷箱压力变送器。冷箱基础温度未发生任何变化。
2：00现场操作人员发现冷箱北侧约20米高度污氮管道连接处有珠光砂喷出。立即通知化验室人员对冷箱下部外冒气体用测氧仪监测，东侧、南侧不报警，西侧报警，手动分析结果冷箱西氧含量36﹪，冷箱南侧31﹪.检查过 程中2：30听见钢板破裂的声音，返回检查发现在冷箱南侧约18米高度，距离上塔安全阀40cm距离处出现裂缝，并有液体流出。空分立即停止冷箱进气，上下塔排液，打开一个冷箱珠光砂卸料口和中部珠光砂口以及顶部的排气口，冷箱上下部压力回复正常数值。从先现象判断冷箱漏 液，无法直接判断原因，必须扒砂处理。 2、 原因分析
﹙1﹚ 根据化验室分析结果，冷箱西氧含量为36﹪、冷箱南
氧含量为31﹪，从而判断漏液不是液氧，成份与液空含量近似，可能是液空管道泄漏。
﹙2﹚ 管道支撑不合适，原来检查冷箱内管道时，此管道的支撑抱箍断，厂家施工人员对管道支撑进行处理后，原来的废旧支撑应该去掉，但是没有去除，管道和旧支撑磨损造成管道漏液。漏液之后，由于富氧液空在冷箱内部气化，造成冷箱的密封气压力高，高到一定程度时，由于冷箱无法承受住压力高，造成冷箱破裂。
3、 处理措施及建议
﹙1﹚、扒砂后去掉废旧支撑，更换此段管道。对冷箱破裂处进行焊接。
﹙2﹚、冷箱内每次扒砂都应该检查支撑是否变形，是否合适，管道是否变形，焊缝是否开焊，并且安排专人负责检查 ﹙3﹚、如果防止这种现象的发生：总控人员应该注意冷箱的密封气压力是不是有较大的变化，如果有变化看情况处理。
某空分装置氧气放空阀及放空管线爆炸事故分析
【简要经过】
2010年11月1日，事发前3号空分装置冷箱高压液氧A泵正在运行；B泵检修后试运行，准备投备用。22：59，高压液氧B泵在预冷泵时发现密封气压差显示故障，现场检查泵密封气系统及机械盘车均未发现问题，判定差压变送器故障，值班人员通知仪控人员处理缺
陷。
23：51，运行中的高压液氧A泵密封气压差低于0KPa，联锁动作，高压液氧A泵停运。此时3号空分装置冷箱高压氧气送出管线上阀门状态：送出阀PV3-102开度100%,氧气放空阀PV3-109开度55%。氧气送出管线压力显示4730KPa, 氧气送出管线流量显示52094Nm3/h。
值班人员马XX到现场检查高压液氧A泵状况，23：54：43，在到达3号空分装置高压液氧泵箱附近时，发现氧气防爆间有火光，立即通知本班班长，并通知消防、调度、应急等部门。班长宣布紧急启动氧管线爆燃现场处置方案，并现场组织本班人员灭火，同时安排岗位人员关闭氧气送出阀PV3-102，开大去消音塔氮气阀PV3-110至25%以上，给氧气防爆间充氮气灭火。关闭高压氧气去气化装置的HV370003a/b切断阀,及时打开3号氧气缓冲罐底部排淋阀泄压,工艺人员迅速隔离了3号空分氧气系统。
11月2日0:05，3号氧气防爆间的明火扑灭。
本次火灾导致氧气放空阀PV3-109损坏，Φ8英寸铜质阻尼孔板烧毁。
【原因分析】
1、高压液氧A泵停运导致氧气缓冲罐及氧管线内高压氧气向放空阀PV3-109倒流。氧气气流高速通过放空阀阀芯，因摩擦过热或静电导致燃爆，是事故的直接原因。
2、#3空分氧管线设有氧气缓冲罐，但是杭氧公司在设计时，未