省级众创空间认定申请表
众创空间：场所地址：运营主体：申报日期：
XX·云商聚 XXXX县XX镇XX路101号 XX省XX县物资劳动服务公司 2015年8月15日 XX省科学技术厅 制
二O一五年
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众创空间名称 运营主体名称 XX·云商聚 XX省XX县物资劳动服务公司 成立时间 2014年10月 运营主体性质 1、企业（□国有、□民营），□2、投资机构，□3、高校，√4、其它 法人代表 负责人 联系人 单位地址 主要服务模式 陈凯 程驰 吴磊 XX省XX县XXX镇XXX路101号 联系电话 联系手机 联系手机 Email XXXX XXXXX XXXXX XXXXX@qq.com √投资促进型 √培训辅导型 □媒体延伸型√专业服务型 √创客孵化型 □其它，请说明： 互联网、电子商务、高效农业、新材料等 如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等） 管理团队人员总数 自主支配场地建筑面积（平方米） 2200平方米 8 其中大专 以上人数 公共办公与服务场地面积（平方米） 8 创业导师数 天使投资（种子）基9 2200平方米 金（资金）规模（万元） 是否建有线上服务平台 300 入驻项目数 管理制度 14 入驻企业数 2 是 √入驻标准 √退出条件 √在孵项目或企业数据库 □其他： 省辖市科技局（科委）或国家高新区管委会意见： 单位（签章）： 年 月 日 2
XX省XX县物资劳动服务公司 关于众创空间建设运营情况报告
填报单位：XX省XX县物资劳动服务公司
填报日期：2015年8月18日
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目 录
一、省级众创空间申请表 ............................................... 1 二、建设概况 ......................................................... 6
1、申报主体介绍 ................................................... 6 2、机构设臵情况 ................................................... 7 3、场地建设情况 ................................................... 7 4、管理制度制定情况 ............................................... 8 5、管理团队介绍 ................................................... 9 6、创业导师团队介绍 .............................................. 10 7、天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况 .................... 11 8、服务模式 ...................................................... 12 9、企业（项目）入驻情况 .......................................... 14 10、创业培训及活动举办情况 ....................................... 15 11、 商业模式 .................................................... 16 12、信息化建设规划 ............................................... 17 13、创业服务活动规划 ............................................. 18 14、空间科技创新项目和人才引进规划 ............................... 18 15、基础功能和服务体系规划 ....................................... 19 16、预期经济效益与社会效益规划 ................................... 19 17、风险分析及对策 ............................................... 20 三、附件
1、法人证书副本和组织机构代码证副本……………………………………………… 2、设立天使投资基金的相关证明文件…………………………………………………. （1）天使投资合作协议………………………………………………………………………. （2）天使投资基金操作方案……………………………………………………………….. （3）天使基金对企业的投资协议…………………………………………………………. 3、产权证明…………………………………………………………………………………….. （1）、租赁协议…………………………………………………………………………………..
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