第二十二章 抗心律失常药
[学习提纲]
一、心脏的电生理学基础 二、心律失常发生机制
⑴折返（reentry）：一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。
⑵自律性升高：自律细胞在交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性升高；非自律性心肌细胞在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性，发生心律失常。
⑶后除极（afterdepolarization）：心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化，包括早后除极和迟后除极，后除极的扩布即会触发心律失常。 ⑷基因缺陷。 ⑸离子靶假说。
三、抗心律失常药的基本作用机制：⑴降低自律性，可通过减慢4相自动除极速率、提高阈
电位、增加最大舒张电位、延长APD等方式。⑵防止后除极和触发活动。⑶消除折返：①改变传导性②延长ERP。 四、抗心律失常药分类及常用药 （一）I类——钠通道阻滞药
1．Ia类药物：适度阻滞钠通道，减慢传导、延长复极 代表药：奎尼丁
[药理作用]抑制钠、钙、钾通道。降低自律性、延长不应期、减慢传导。抗M-胆碱，抗α-受体作用。
[临床应用]房颤、房扑、室上性和室性心律失常等。 [不良反应]“金鸡纳反应”；心动过缓及停搏；心动过速、室颤；房颤等患者可致心室率过速。
2．Ib类药物：轻度阻滞钠通道，略减慢传导或不变、加速复极 代表药：利多卡因
[药理作用]抑制Na+内流，促进K+外流，对浦肯野纤维的选择性作用，降低自律性、相对延长有效不应期、减慢传导。
[临床应用]主要用于室性心律失常（包括强心苷中毒所致的）。
[不良反应]大剂量引起中枢抑制、心动过缓、传导减慢，甚至出现完全性传导阻滞。 3．Ic类药物：重度阻滞钠通道，明显减慢传导，对复极影响小 代表药：普罗帕酮
[药理作用]降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长ERP及APD。轻度负性肌力作用。
[临床应用]室上性及室性早搏、心动过速以及房颤。
[不良反应]可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。 （二）II类——?肾上腺素受体拮抗药 代表药：普萘洛尔
[药理作用]降低自律性（包括窦性节律）、减少儿茶酚胺所致的迟后除极、减慢房室结传导、延长不应期。
[临床应用]主要用于室上性心律失常，对交感神经过度兴奋所致窦性心动过速效果良好；对运动和情绪激动所诱发的室性心律失常亦有效。
[不良反应]窦性心动过缓、房室传导阻滞，诱发心衰、哮喘、低血压等。 （三）III类——延长动作电位时程药 代表药：胺碘酮
[药理作用]对心脏多种离子通道(Na、Ca、K)均有抑制作用，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长APD和ERP，延长Q-T间期和QRS波。
[临床应用] 广谱抗心律失常药
[不良反应]窦性心动过缓，角膜褐色微粒沉着，甲状腺功能亢进或减退，肺间质纤维化等。
（四）IV类──钙通道阻滞药 代表药：维拉帕米
[药理作用]降低窦房结自律性，减慢房室结的传导速度，延长窦房结、房室结ERP，防止后除极和触发活动。
[临床应用]治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，为阵发性室上性心动
过速的首选药。
[不良反应]静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏。
[思考题] 一、A型题 1．可引起金鸡纳反应的抗心律失常药：（ ）
A．维拉帕米 B．普鲁卡因胺 C．利多卡因 D．奎尼丁 E．氟卡尼
2．长期应用普鲁卡因胺，最严重的不良反应是（ ）
A．胃肠道反应 B．药热 C．出现心功能不全 D．红斑狼疮样综合征 E．低血压
3．急性心肌梗塞引起的室性心动过速的首选药物是（ ）
A．利多卡因 B．奎尼丁 C．普萘洛尔 D．维拉帕米 E．胺碘酮
4．治疗强心苷中毒引起的快速型心律失常的最佳药物是（ ）
A．苯妥英钠 B．胺碘酮 C．普鲁卡因胺 D．普萘洛尔 E．奎尼丁
5．普萘洛尔不具有的作用（ ）
A．降低窦房结的自律性 B．提高浦氏纤维传导性
C．减慢房室传导 D．治疗量延长房室结的APD和ERP E．阻断心肌?1受体
6．胺碘酮是（ ）
A．钠通道阻断药 B．延长动作电位时程药 C．钙拮抗剂 D．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂 E． β受体阻断药
7．对阵发性室上性心动过速宜首选（ ）
A．维拉帕米 B．利多卡因 C．奎尼丁 D．普鲁卡因胺 E．苯妥英钠
8．下列抗心律失常药的基本作用中，哪点不能取消折返激动现象（ ） A．绝对延长ERP B．缩短APD、ERP,相对延长ERP C．降低异位自律性 D．增强膜反应性加快传导 E．降低膜反应性减慢传导
9．具降低自律性，减慢传导，绝对延长有效不应期的药物是（ ） A．美西律 B．苯妥英钠 C．利多卡因 D．奎尼丁 E．胺碘酮
10．抗心律失常药的基本电生理作用不包括（ ）
A．降低自律性 B．减少后除极与触发活动 C．增加后除极与触发活动 D．改变ERP和APD而减少折返激动 E．改变膜反应性而改变传导性
二、B型题 11-14题：
A．奎尼丁 B．利多卡因 C．普萘洛尔 D．维拉帕米 E．阿托品 11．窦性心动过速宜选用（ ） 12．室性早搏可首选（ ）
13．房颤的转律宜选用（ ） 14．钙通道阻滞药（ ）
15-17题：
A．奎尼丁 B．利多卡因 C．二氮嗪 D．呋塞米 E．胺碘酮 15．缩短APD和ERP的药物是（ ） 16．适度延长APD和ERP的药物是（ ） 17．显著延长APD和ERP的药物是（ ）
三、Ｃ型题
18．奎尼丁减慢传导是由于（ ）
19．普萘洛尔减慢浦氏纤维的传导是由于（ ） 20．维拉帕米减慢传导是由于（ ）
A．膜稳定作用，抑制0相Na2内流 Ｂ．抑制0相Ca2内流
＋
＋
C．是A是B D．非A非B
四、Ｘ型题
21．钠通道阻滞药包括（ ）
A．苯妥英钠 B．维拉帕米 C．胺碘酮 D．奎尼丁 E．普鲁卡因胺
22．普萘洛尔的适应症有（ ）
A．房颤、房扑 B．室性早搏 C．阵发性室上性心动过速 D．窦性心动过速 E．支气管哮喘
23．利多卡因的体内过程特点是（ ）
A．口服吸收好 B．首过代谢（肝脏首关消除）明显
C．相对延长ERP D．主要经肝代谢 E．常静脉滴注给药