重复性安全隐患和违章行为的分析与治理措施

代加强

（大港油田公司HSE监督评价总站）

摘要：重复性安全隐患和习惯性违章行为问题（以下简称为重复性问题），一直是困扰安全监管工作的难点。经常查，经常有，很难根治。本文通过对油田公司HSE管理上存在的重复性问题的分析，取得了一些认识，并提出了针对性的防治措施。

关键词：重复性问题 分类 原因 防治措施

海因里希法则指出：在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。在我们的生产、经营过程中，重复性问题的反复出现，势必增大了风险概率，甚至引发关联性问题，直至某个系统崩溃，造成事故的发生，其危害性很大。因此，我们需要对日常监督检查过程中发现的隐患问题进行统计、归类，查找重复性问题频发的内在原因，认识其危害的严重性，提出预防和治理措施，消除和控制重复性问题的发生。

1 重复性问题的定义

什么是重复性问题？没有权威部门对重复性问题进行明确定义，大家各有不同见解。有人认为是同一场所出现同样的问题，也有人认为是类似原因造成的共性问题，等等。而对于重复性问题的治理上，也有不同认知。有人认为重复性的工作必然带来一些重复性问题，不宜过分强调，而且在责任划分上也存在较大争议，所以治理难度较大。

作者认为，油田公司HSE管理上的重复性问题，顾名思义，就是在日常生产活动中经常出现的具有共性的、频发的安全隐患和习惯性违章行为（包括环保隐患和污染行为）。我们知道在一定时限内，同类工作频度越高，发生重复性问题的概率就会越高。重复性问题，个体上严重程度不一定很大，但它显示了问题的频率。从风险管理的角度而言，必须加以控制，以防止其不断扩散和漫延，而造成不可接受的后果（或事故）。所以在此文中，我们将这些在生产现场共性存在的、年度出现频率在10次以上的安全隐患和习惯性违章行为，列为重复性问题统计对象。

2 重复性问题统计及分类

2014年，大港油田公司HSE监督评价总站在监督检查过程中共发现各类安全问题2352项，而共性存在、年发生频率10次以上的重复性的问题占到了55%，共1239个。经统计，主要表现在设备防护及安全附件、电气管理、特殊危险作业管理、消防安全、安全措施、个人防护等6个方面。

2.1设备防护及安全附件管理

主要表现在：设备机械旋转部位无防护罩，或防护不全、防护罩损坏；设备或工艺装置上安装的压力表未经检测，或已超有效期使用；设备外壳未安装保护接地或接地安装方式错误，接地（含防雷接地）电阻未检测或超检测周期，接地点虚接或断开；安全阀未经检测或已超周期使用，安全阀出口管线缩径，安全阀进口连接控制闸门未打铅封；现场在用的可燃气体（硫化氢）报警器存在故障或已超检测周期，报警器主机或探头安装位置不符规范要求；氧气、乙炔气瓶混装，现场摆放距离不足，瓶体缺少防震胶圈，胶管老化，缺少回火器、防护帽等。

表2-4 设备防护及安全附件问题统计表

类别 防护罩 压力表 个数 85 110 2.2电气管理

主要表现在：使用的漏电保护器未检测，用电场所未按要求安装漏电保护器；配电箱、开关柜门未做电气跨接；防爆电气设备密封不严，易燃易爆区内的防爆设备冗余口、线缆护管、孔洞等未封堵，防爆胶泥脱落；电气设备操作柜前缺少绝缘脚垫；设备连接处未安装防静电跨接线，或跨接方式错误等。

表2-2 个人防护问题统计表

类别 个数 漏电保护器 108 柜门电防爆区防爆设备绝缘脚气跨接 间封堵 密封性差 垫 27 50 21 52 防静电合计 跨接线 58 316 接地 安全阀 报警器 气瓶 合计 100 60 129 56 361 2.3特殊危险作业管理

主要表现在：特殊危险作业许可单未按规定填写或审批人未现场审批、关闭，方案变更不执行“变更程序”。动火作业现场氧气、乙炔气瓶摆放距离不足，不配备消防器材，不执

行气体浓度检测，动火点周围有油污等易燃物。高处作业现场人员不系安全带，操作平台无防护。吊装作业吊钩防脱装置失效，吊臂下有作业人员。临时用电现场设备未安装漏电保护器或失效，用电设备未接PE线或PE线缠挂连接，电缆铜芯裸露或直接将电源线头插入插座使用，电缆线路直接搭在金属导体上。脚手架安装不规范，脚手架扣件损坏或螺栓缺失，支撑、防护不合格等。

表2-6 特殊危险作业管理问题统计表

类别 个数 动火作业 高处作业 18 19 吊装作业 20 临时用电 127 脚手架作业 合计 58 242 2.4 安全防护措施管理

主要表现在：坑池、孔洞、平台、临边等处没有采取隔离防护措施，防护栏、防护盖板缺失或损坏，隔离警戒措施不到位，警示标识标志不全等。

表2-5 安全措施问题统计表

类别 个数 防护栏 防护盖板 19 29 隔离警戒 36 临边、孔洞防护 30 警示标识 55 合计 169 2.5消防安全管理

主要表现在：灭火器未按时自检，灭火器压力低或已失效；本体超期没有检测和维修；消防器材配置数量不够，放置位置不合理或被其他物体阻挡；应急灯有故障不亮，消防栓缺少日常保养等。

表2-3 消防安全管理问题统计表

类别 个数 灭火器未自检 39 灭火器失配置不效或损坏 规范 25 34 应急灯 消防栓 合计 19 12 129 2.6个人防护管理

主要表现在：作业人员未正确穿戴、使用劳动防护用品，甚至根本没有穿戴使用劳动防护用品，在用的安全帽、绝缘护具已超过有效期；现场安全带系挂位置不符合规定；噪声场所不带耳塞、耳罩，有飞溅物场所不使用护目镜等。

表2-1 个人防护问题统计表

类别 安全带 安全帽 绝缘护护目镜、耳合计 个数

13 22 具 19 罩、面罩 22 76 这6大类重复性问题在基层单位出现的频率高、分布广，是安全管理上的难点、短板。从风险管理的角度而言，必须引起高度重视，深入分析原因，加大整改治理力度，消除安全隐患。

特殊作业管理19%个人防护6%电气管理24%安全措施13%设备防护及安全附件28%消防安全10%

图2-1 2014年重复性问题分类饼状图

3 产生重复性问题的原因分析 3.1个体原因

一是麻痹侥幸，随意蛮干。个别员工不吸取以往事故教训，认为偶而违章不会造成什么后果。还有的仍按老的操作经验和方法操作，无视警告，无视有关的操作规程，随意蛮干。前面所述个人防护重复性问题主要是出于此原因。二是疏忽大意，不讲质量。对自己岗位上安全注意事项、操作规程掌握不熟悉，工作落实起来疏忽大意，不讲工作质量，致使大量诸如压力表安全阀漏检、接地断开、灭火器缺少检查维护等问题经常出现。三是工作敷衍，贪图省事。有的员工作业时走捷径，图一时方便，诸如高处作业不系挂安全带、动火作业可燃气检测措施走形式、手持电动设备不安装漏电保护器等特殊作业管理方面问题，重复出现，

形成习惯性违章。

3.2程序执行不良原因

重复性问题，一是常产生于工艺装置和设备的设计、安装、验收等各个环节，任何环节的工作程序上没有执行好，都会导致设备缺陷、安装不规范、工艺不合格等问题。例如设备旋转部位防护罩缺失或防护不全的问题，在设计、安装阶段就没有把好关。防爆电器密封不严，电气设备外壳不安装保护接地等这类问题都与现场安装、监督和验收有直接关系。二是工作任务的计划、实施、完工评估等程序的控制上，没有执行好控制程序，存在瑕疵，致使重复性问题出现。如建设项目在开工前，HSE计划书无针对性，工作前分析形式化，现场实施阶段现场风险标识不清，对重要风险因素没有控制措施，对作业人员操作行为没有监护控制，导致了设备缺陷多、临边孔洞缺少防护、现场违章多。

3.3组织管理缺陷原因

一是隐患治理制度还不完善。员工对岗位上的工作该落实的不落实，自身不能整改的问题也没有反映。而岗位员工向上级反映的，基层干部该接的没有接，该解决的没有解决，他这一级解决不了的问题也不向上一级反馈。该上级主管部门协调解决的，他不作为，也不给下级答复。各级相互间没有一套完善的，针对重复性问题整改工作业务流程和问责机制。长此以往，重复性问题常治常有。二是监管制度存在缺陷。各级业务主管部门对一些重复性问题熟视无睹，认为这都是小事，不会造成大事故，导致监管不力。例如，为何压力表、安全阀、接地、报警器、漏电保护器等漏检、不检问题普遍存在，如何避免？又如，承包商施工现场的临时用电问题、员工违章问题突出，业务主管部门应如何发挥监管作用？各级主管部门没有从各自业务角度来进行原因分析，查明“短板”，没有从体系管理角度来完善过程管理和考核制度。

所以说，个体因素、程序执行不良因素以及组织管理缺陷因素，是造成重复性问题频发的主要原因。各层级管理者，必须开创思维，摸索有效的治理措施。

4 预防和治理措施

4.1确定重复性问题管理责任主体，实施动态管理

4.1.1明确重复性问题管理责任主体，强化责任落实。岗位、基层单位还是业务主管部门，谁可以对重复性问题起到关键性的改进作用谁就是责任主体。所以，岗位员工要落实好本岗位工作职责，操作到位、巡查全面、记录完整，控制住每个个体的现场操作过程，消除重复性问题，及时上报本岗位不能解决的问题。基层管理者既要落实安全管理责任，控制岗位员工的违规行为，又要将职责范围内处理不了的问题及时向上级业务主管部门反映，督促整改。各级业务部门要在各自监管领域内，通过数据统计，分析本部门各类重复性问题出现的频次，查明原因？找出“短板”，适时调整相关业务执行程序，完善组织管理体系，从而达到了控制程序缺陷原因所致的重复性问题。

4.1.2设定治理清单，建立重复性问题治理档案。对具备整改条件的部分问题（一类是岗位人员自行就能解决的，另一类是由基层单位通过强化管理就能消除的），列出重复性问题治理明细清单。由基层单位对比查找，在限定时间内组织完成问题的整改销项。按照岗位员工、基层单位、业务部门三级分类建档，限期督办。从隐患提出－筛选整理－整改反馈－复查验收严格控制，做到责任、措施、期限有落实，实现闭环管理。

4.1.3强化考核，鼓励参与。对于基层逐级向上级反映的问题，限定时间内没有解决，卡在哪就是哪一级的责任没有落实，要进行考核与问责。要让重复性问题始终处于被控制、被消除的状态，不能始终趴在生产现场。对限定时间过后，仍重复出现的单位将予以通报批评，将其纳入单位HSE考核。同时要积极的采取激励奖励措施，鼓励员工参与查找管理流程中的缺陷和漏洞，减少隐患，避免人员违规，这一点尤为重要。

4.2创新预防和治理措施，多层级、全方位消除重复性问题

4.2.1推行检维修终身追究制，做到源头控制。央视报道：中国唐车公司为保证每列高速动车组近10万根的搭接线组装不产生一处差错，接线工们每道作业要经过5次检查把关，并挂上操作者名字的实名牌，用名誉和认真保证了质量。为控制作业风险，提高工作质量，我们也可在一些工艺安装、设备维护、电气安装与检修等工作任务上加以借鉴，推行实名制

挂牌(印记)方法，从设计、安装、验收等工序进行源头控制，预防重复性问题的发生。

4.2.2应用信息化管理手段，提高管理水平。应用数字技术和网络技术，对HSE管理上产生的信息数据进行采集、传输、存储，这些大量、在线、可随时调用的信息大数据，进行计算统计、归类、处理，挖掘出其中的规律、结论，并用以指导HSE管理。如在日常监督检查中，及时将安全隐患问题、违章违规行为、沟通与反馈等事项，录入到信息管理系统。利用统计学中的点阵分步图、趋势分析图等工具加工处理，其数据分析结果，可以为安全管理改进措施提供方向性的建议。又比如，可以将压力表、漏保、接地、安全阀等安装、检测等信息录入信息管理系统，应用预先告警软件跟踪定期检验类项目的执行情况，等等。通过系列信息化管理手段，可有效防止重复性问题的堆积，降低差错发生的频率。

5 结束语

古语有“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，就是告诫人们要防微杜渐，防患于未然。重复性问题长期得不到系统的治理，这些小问题、小毛病的高频率出现，最终必酿成大祸，需要引起各级管理部门的高度重视和深思。只有通过各层级责任者的共同努力，全面控制个人行为，优化执行程序，逐步完善组织管理，对重复性问题实施动态管理，鼓励各层级创新摸索治理方法，才能从根本上预防、减少重复性问题的发生，从而确保油田公司生产的安全平稳。