工艺技术 产品名称 工艺流程简述 最高反应温度 最大操作压力 是否真空操作 是否深冷操作 区域位置及平面布置图 是否在园区或集中区内 区域位置图 是/否 所在园区或者集中区 上传图片 平面布置图 上传图片 重大危险源 构成重大危险源的装置名称 构成重大危险源的物质名称 物质临界量（吨） 设计贮存或存有的物质数量（吨） 类别 （生产场所/储罐/库区）选择 构成危险源的要素 重点危险化学品 产品名称 （液氯/液氨/液化烃/剧毒化学品）选择 设计生产能力（吨每年） 上年实际产量（吨） 上年自用量（吨） 上年外销量（吨） 上年外购量（吨） 设计储存能力（吨） 安全培训 培训日期 培训组织部门 参加培训人员数量 特种作业人员（备注） 培训内容（培训教材） 特种作业人员 备注 企业内部安全检查 检查时间 负责人 是否发生隐患 检查发现的问题 整改期限 整改负责人 是否按时完成整改 政府有关部门检查 检查组织部门 检查实施部门 检查日期 是否发现隐患 检查发现的问题 整改期限 整改负责人 是否按时完成整改 应急救援队伍

队伍名称 负责人姓名 兼职应急救援人员数（人） 队伍成立时间 应急救援器材配备情况简述 0000-00-00 是否专业队伍 专职应急救援人员数（人） 其他应急救援人员数（人） 是/否 应急救援预案及演练

应急预案名称 应急预案编制时间 应急预案修订时间 应急预案演练内容 应急预案演练时间 应急预案演练地点 第 14 页

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企 业 整 改 情 况 说 明 表

序号 一 1 2 3 4 二 1 2 3 4 三 1 2 3 4 检查内容 本次评价提出的问题 现场审查专家提出的问题 历次评价发现问题的未整改项 整改建议 企业整改情况说明 复查情况 注：1、可根据实际情况增项或者减项；2、没有问题填写“无”； 3、本表报省、市、县（市、区）安监部门；4、本表须加盖评价单位公章。 第 16 页

********公司文件

[20 ] 号

关于办理危险化学品安全生产许可证变更的申请

省、市安监局：

我公司是一家生产********等危险化学品的企业，位于淄博市临淄区****镇（街道）*****村（工业园），始建于***** 年，目前符合有关乡镇规划的要求。我公司已于***年***月***日取得安全生产许可证，有效期至***年***月***日。

目前，我公司符合危险化学品企业安全生产基本条件，因 ****原因，需要变更主要负责人（或企业名称、经济类型、企业地址、许可范围），现申请安全生产许可证变更，请予审核批准。

（企业盖章）

年 月 日

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位 经 办 人 联系电话

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